Évaluation de la sialendoscopie parotidienne et submandibulaire à visée diagnostique et thérapeutique

Objectifs

Les questions médicales de cette évaluation portent sur la technique de sialendoscopie (endoscopie des voies salivaires principales: parotide et glande submandibulaire) et peuvent être regroupées en 3 grandes thématiques:

• la capacité de la technique à diagnostiquer une pathologie d’obstruction salivaire non tumorale;
• sa capacité à traiter avec une balance bénéfice-risque favorable les pathologies salivaires à type d’obstruction en améliorant la prise en charge des patients;
• les conditions de réalisation de cet acte.

Méthode

La méthode d'évaluation utilisée dans ce rapport comporte:

• une analyse critique des études cliniques identifiées jusqu’en février 2015 par une revue systématique;
• le recueil de la position argumentée d’un groupe de travail multidisciplinaire.

Les conclusions du rapport de l’évaluation sont fondées sur les données ainsi recueillies. Ces conclusions sont examinées par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) puis validées par le Collège de la HAS.

Résultats

Actuellement, l’analyse de la littérature ne permet pas de conclure formellement ni sur les performances diagnostiques ni sur l’efficacité et la sécurité de l’acte quelle que soit l’indication obstructive concernée (lithiases, sténoses, sialadénites et sialodochites inflammatoires ou systémiques) en raison du niveau de preuve faible des études identifiées (n=38). Il s’agit d’études non comparatives, majoritairement des séries de cas rétrospectives avec un suivi de patients court présentant une hétérogénéité dans les formes pathologiques traitées et les modalités techniques utilisées (sialendoscopie interventionnelle avec accessoires de capture, fragmentation endocanalaire par fibres lasers, technique combinée d’abord chirurgical guidé par l’endoscope). Il est noté que la technique présente l’avantage très souvent de coupler dans le même temps opératoire la confirmation du diagnostic et le traitement. Les taux de complications rapportés sont relativement faibles.

La position du groupe de travail consulté lors de cette évaluation est que la sialendoscopie a amélioré chez l’enfant et l’adulte le traitement des obstructions des voies salivaires et apporté des réponses pour le diagnostic des obstructions non lithiasiques. Elle a permis de diminuer les exérèses de glande salivaire, en premier lieu le nombre de parotidectomie, acte qui présente un risque nerveux élevé.

L’absence de données fiables sur l’efficacité et la sécurité de cet acte est cependant reconnue et sa difficulté de réalisation est pointée. Ceci a conduit le groupe de travail à émettre des préconisations sur l’emploi de cette technique. Elles portent sur sa place dans le diagnostic, proposée après un bilan complet non concluant avec techniques d’imagerie, débuté par l’échographie, et sur la nécessaire formation spécifique des professionnels de santé impliqués. Les experts considèrent que son apport est majeur sur le plan thérapeutique, principalement dans les lithiases. Ils confirment que les données sont plus rares dans les sténoses, pour lesquelles l’étiologie est très variable (traumatique, inflammatoire, systémique) et l’efficacité de la technique n’est pas constante mais ils soulignent qu’aucune autre modalité thérapeutique conservatoire n’est actuellement validée. La sialendoscopie ne peut être réalisée qu’en dehors de la phase infectieuse aiguë de la pathologie. Le lieu de l’intervention indiqué est préférentiellement un bloc opératoire pour garantir la prise en charge de la douleur, la surveillance du patient et une pratique de cette technique endoscopique en conditions d’asepsie.

Conclusions et préconisations

Prenant en considération la diffusion en pratique clinique de la technique de sialendoscopie, l’absence d’alternative thérapeutique validée actuellement pour certaines de ses indications et l’absence de signal négatif sur les aspects de sécurité de cet acte, la HAS considère, sous réserve du respect des modalités de recours à cette technique et des conditions de réalisation proposées par les membres du groupe de travail, que la sialendoscopie a sa place dans l’arsenal thérapeutique des maladies obstructives non tumorales des glandes salivaires principales.

Sur le plan diagnostique, le recours à la sialendoscopie n’est justifié qu’après un bilan complet non concluant par techniques d’imagerie, initié par échographie.

L’intérêt de la sialendoscopie réside dans sa double valence diagnostique et thérapeutique au cours d’une même procédure, dans environ 80% des cas, apportant un bénéfice au patient sur la prise en charge de sa maladie d’obstruction salivaire, susceptible sans intervention d’évoluer vers une chronicisation invalidante. Elle constitue une modalité thérapeutique d’abord mini invasif dont les diverses composantes interventionnelles sont à choisir par le chirurgien selon la forme pathologique propre à chaque patient et les possibilités au plan local. Les actes sialendoscopiques sont réalisés au vu du bilan clinique et d’imagerie, dans un environnement maîtrisé répondant aux règles d’hygiène et recommandations relatives au plateau technique d’endoscopie. En règle générale, ils nécessitent un environnement de bloc opératoire et permettent une prise en charge ambulatoire.

L’équipe chirurgicale doit être formée préalablement à toute ou partie des variantes de la technique (fragmentation des calculs, abord combiné) et en avoir une pratique régulière, afin d’assurer la sécurité des patients.

Les personnels gérant et stérilisant les dispositifs médicaux doivent porter une attention particulière sur les précautions de manipulation des sialendoscopes qui sont très fragiles et qui de ce fait pourraient être gérés par une filière particulière à mettre en place dans les établissements.

La HAS préconise que des recherches méthodologiquement satisfaisantes soient mises en œuvre, notamment dans les sténoses afin de confirmer le bien-fondé de sa position.