> Dr Francine Bonnet
Médecin praticien hospitalier en anesthésie-réanimation
Service Réanimation chirurgicale – Hôpital Saint-Louis (Paris)

 
 
• Vous avez mis en place dans le service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Saint-Louis une revue de morbi-mortalité (RMM). En quoi consiste ce type de revues ?

La revue de morbi-mortalité (RMM) est un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un événement imprévu et indésirable ayant entraîné des complications, voire le décès du patient. La revue de morbi-mortalité consiste à examiner et étudier ces événements afin d’en comprendre le mécanisme et d’en identifier les facteurs favorisants, sans rechercher à culpabiliser un individu ou une équipe. L’objectif est de mettre en place des actions correctrices préventives au niveau des protocoles, de la formation, de l’organisation, etc. C’est une méthode de gestion des risques.

• Comment les RMM se déroulent-elles concrètement ?

D’une part nous constituons une banque de données informatisée incluant un chapitre « événements indésirables » (EI) par l’enregistrement systématique de tous les patients lors de chaque intervention chirurgicale ou de chaque séjour en réanimation. D’autre part des supports de signalement d’EI sont disponibles pour que les acteurs de soins puissent déclarer les Événements indésirables graves (EIG) survenus. Ces supports comportent notamment un rapport factuel de l’événement et une grille simplifiée d’analyse systémique. En tant que responsable de la coordination des RMM, et en lien avec un comité de pilotage comprenant 8 médecins et 3 cadres de santé, je collecte et sélectionne ces déclarations pour la réunion. Cette sélection est effectuée environ deux semaines avant la RMM.
Les réunions ont lieu deux fois par trimestre et durent environ 1h30. Toutes les personnes du service sont invitées à y participer : médecins et personnel non médical.
Un à trois dossiers sont présentés et analysés. La RMM se déroule selon un protocole standardisé qui prévoit :
• le suivi des décisions de la RMM précédente
• la présentation de l’épidémiologie des EI d’après la banque de données
• l’analyse des nouveaux cas
• l’élaboration des décisions
En 2007, 15 dossiers ont ainsi été présentés. Tous ont fait l’objet d’actions ou de mesures correctrices.
Chaque action identifiée est confiée à un membre de l’équipe qui en suit la mise en œuvre.
Le suivi des résultats des actions mises en place est assuré par des indicateurs.

• La confidentialité est-elle assurée dans le cadre des RMM ?

Oui, complètement. À l’issue de chaque réunion un résumé « anonymisé » est rédigé. Il reprend l’ensemble des points évoqués. Il décrit chaque cas présenté et les mesures correctives proposées. Le résumé n’est pas conservé dans le dossier du patient mais dans un dossier de travail spécifique à l’organisation et au fonctionnement du service.
Le nom des médecins participant à la réunion est noté afin de permettre à chacun de faire valoir sa participation, dans le cadre de son évaluation des pratiques et de l’accréditation des spécialités à risque.

• Quel est le ressenti pour le groupe ?

Un an après la mise en place de la RMM, le ressenti est très positif. La RMM a eu un rôle fédérateur en raison de l’utilisation d’outils communs et d’une réflexion collective. Les erreurs sont reconnues et sources d’apprentissage. Les mesures correctrices sont discutées, argumentées et leur application augmentée. Quelques questions demeurent : comment favoriser la participation active du plus grand nombre ? Comment assurer la pérennité de la démarche ? Comment avoir les leviers d’action sur les problèmes d’organisation ?

• Les RMM ont-elles permis aux médecins participant de valider leur EPP ?

Les RMM sont considérées comme une excellente méthode d’amélioration continue de la qualité permettant de faire valider la pratique de l’EPP. Les médecins ayant régulièrement déclaré et analysé des événements indésirables, participé aux réunions et/ou s’étant impliqués dans la mise en place des mesures d’amélioration sont considérés comme participants actifs au programme RMM. En pratique, la délivrance du certificat d’EPP est du ressort de la CME, au vu de l’avis d’un Médecin expert extérieur (MEE). Le médecin responsable de la RMM  présente le programme  devant la sous-commission EPP en précisant quels sont les médecins engagés. Un avis favorable cosigné par le MEE et le président de la sous-commission est envoyé à la CME qui délivre le justificatif. Dans le cas présent, la RMM a été présentée lors des journées EPP de l’AP-HP devant un MEE, et les présidents de la CME et de la sous-commission EPP. La validation a été remise aux participants à la fin de la journée.

 Article extrait de la lettre EPP Infos n°22 - Février 2008

> Dr Benoît Misset
Chef du service Réanimation médico-chirurgicale – Groupe hospitalier Paris-St-Joseph

• À quand remonte la mise en place de la revue de morbi-mortalité (RMM) dans votre service ?

Nous avons commencé ces RMM en 2001 pour ce qu’il est convenu d’appeler des « cas exemplaires », mais ce n’est qu’en 2003 que ces revues ont concerné la totalité des décès du service (une dizaine par mois). Très vite nous avons mis en évidence que certains décès pour lesquels un accident iatrogène était identifié (que cet accident soit directement cause du décès ou non) auraient pu être évités en modifiant des procédures et en améliorant l’adhérence des professionnels à ces procédures. C’est typiquement l’objectif de la RMM : repérer les morts évitables, et trouver des solutions pour que les conditions de survenue de ces décès ne se reproduisent plus dans l’avenir. Avec le temps, la RMM ne s’est pas essoufflée et les réunions ont continué de se tenir tous les mois avec 4 à 10 participants à chaque fois. Les médecins sont motivés pour y assister, les discussions sont constructives et aboutissent régulièrement à la mise en œuvre de mesures préventives.

• Avez-vous dû faire face à des difficultés ou des freins ?

En fait, déjà en 2003, nous avions identifié 3 problèmes qui sont toujours présents.
Tout d’abord, nous ne sommes pas parvenus à inclure les infirmières dans les RMM. Il faut savoir qu’un service de réanimation fonctionne avec une forte cohésion médecins/infirmiers et que les actes sont presque tous pratiqués ensemble. Nous transmettons les conclusions au cadre infirmier mais les infirmières du service ne participent pas aux discussions de la RMM. Nous savons que d’autres services ont réussi à le faire. Nous n’avons probablement pas dépensé assez d’énergie pour les inclure, et le principal obstacle est la difficulté à trouver des créneaux horaires satisfaisants, ces réunions venant s’ajouter à d’autres et à l’activité de soins cliniques.
Ensuite, nous n’avons pu faire participer un observateur étranger au service que très épisodiquement (en l’occurrence la gestionnaire des risques de l’hôpital). Nous espérons prochainement réussir à utiliser plus régulièrement la structure transversale dédiée à la qualité de notre établissement.
Enfin, les décès évitables ne sont pas toujours en rapport avec la prise en charge dans notre service mais sont liés à des accidents en amont de l’admission en réanimation. De ce fait il faudrait faire participer à nos RMM l’ensemble des services concernés dans la prise en charge du patient. Ceci est limité par le fait qu’on peut difficilement faire intervenir le médecin concerné au moment où on aborde le cas de son patient. Là encore, une RMM à l’échelon de l’établissement permettra peut-être de répondre partiellement à cette limite.

• Quel est votre bilan en 2008 ?

Avec les réserves que j’ai faites en amont, le bilan est très largement positif. On aurait pu assister à l’essoufflement du groupe, cela n’a pas été le cas. Il n’y a pas eu non plus de détérioration des relations entre les membres de la RMM. Les réunions ont toujours été cordiales notamment parce que nous nous appliquons à ce que les discussions ne soient pas culpabilisantes – et soient même déculpabilisantes –, tant il est vrai que l’individu est rarement responsable à lui seul d’un événement dans une organisation aussi complexe que la réanimation. Une difficulté particulière vient du renouvellement des jeunes médecins (internes et assistants) pour lesquels une mise à niveau des « fondamentaux » de l’évaluation est nécessaire. Les étudiants eux-mêmes paraissent très intéressés, ils souhaitent découvrir cette pratique de l’autoévaluation qui leur passe largement « au-dessus » lors de l’enseignement universitaire. Enfin, nous manquons aussi de temps (et peut-être d’une aide extérieure) pour analyser l’impact de la RMM sur nos pratiques. Autrement dit, nous ne savons pas pour l’instant quelle est l’amélioration atteinte par notre équipe, en termes de décès ou d’événements évitables et évités, potentiellement attribuable à la pratique des RMM.

Article extrait de la lettre EPP Infos n°29 - Novembre 2008