Dr Sophie de Chambine, chef de service & Dr Caroline Latapy, chef de projet
Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades


Pourquoi avoir conçu de nouveaux outils sur le parcours de soins des personnes atteintes de maladie(s) chronique(s) ?
Les affections chroniques représentent un enjeu de santé publique majeur. La HAS a désiré favoriser la prise en charge globale de ces patients et la coordination des différents acteurs, professionnels de santé et professionnels du secteur médico-social et social. Il s’agit aussi d’impliquer davantage les malades, dont la participation est essentielle, en développant l’information et l’éducation thérapeutique.
Enfin, ces travaux visent à optimiser le travail des professionnels de santé, en définissant des points critiques – autrement dit, les « étapes clés », qu’il est important que ces professionnels maîtrisent.
La HAS a donc élaboré de nouveaux outils : des guides de parcours de soins, des synthèses de ces guides, et un programme personnalisé de soins (voir encadré).
Des guides et des synthèses sont à présent disponibles pour la broncho-pneumopathie chronique obstructive, la maladie rénale chronique, l’insuffisance cardiaque et la maladie de Parkinson. En complément, des schémas résumés du parcours indiquant les professionnels impliqués aux différentes étapes sont proposés.

 Les étapes du parcours de soins dans la BPCO

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infographie : Pascal Marseaud

Concrètement, quelle prise en charge ces outils préconisent-ils, par exemple dans le cas de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) ?  
La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Le généraliste est amené à suspecter une BPCO devant un patient exposé à au moins un facteur de risque de la maladie (tabagisme, consommation de cannabis, exposition à des substances toxiques ou irritantes) et présentant des symptômes tels que toux, expectoration ou dyspnée.
L’objectif principal de la prise en charge (voir infographie) est ici de prévenir la progression de la maladie par l’arrêt du tabac ou de l’exposition aux facteurs de risque. Les autres objectifs sont de soulager les symptômes, de prévenir et traiter les complications et exacerbations (surinfection, décompensation respiratoire, etc.), et d’améliorer la tolérance à l’effort pour une meilleure qualité de vie.
Il est important de souligner que, quel que soit le stade de la maladie, le sevrage tabagique est primordial pour éviter l’aggravation. Il permet d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique, de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, de prévenir et contrôler les symptômes, de réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations et d’améliorer la tolérance à l’effort et à l’exercice.
La diminution des facteurs de risque est donc la première composante de la prise en charge de la BPCO. La seconde consiste en un traitement pharmacologique qui vise à soulager les symptômes.  

L'éducation thérapeutique du patient est un axe important de la stratégie de prise en charge dans les maladies chroniques.

Quels sont les traitements médicamenteux indiqués pour la BPCO ?
La prise en charge symptomatique comprend les bronchodilatateurs par voie inhalée.
Les bronchodilatateurs de longue durée d’action associés à des corticostéroïdes ne sont indiqués qu’en cas de formes sévères de BPCO associées à des antécédents d’exacerbations répétées et à des symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu.
Lorsque le patient présente une incapacité ou un handicap respiratoire, le généraliste est amené à prescrire la réhabilitation respiratoire (RR) : elle se compose principalement d’un réentraînement à l’exercice et d’un programme d’éducation thérapeutique et nécessite une prise en charge multidisciplinaire avec une coordination des différents professionnels de santé.
En cas d’insuffisance respiratoire, l’oxygénothérapie de longue durée et la ventilation non invasive sont indiquées.

Quel est l’enjeu de l’éducation thérapeutique ?
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un axe important de la stratégie de prise en charge des malades et elle peut être mise en oeuvre à toutes les étapes du parcours de soins. Elle permet à la personne de comprendre les causes et les conséquences de sa maladie, de devenir plus autonome et de diminuer le risque d’exacerbation. Elle contribue à améliorer sa qualité de vie.

Pour en savoir plus :
• Guide et outils – Parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive.
• Guide et outils – Parcours de soins. Maladie rénale chronique.
• Guide et outils – Parcours de soins. Insuffisance cardiaque.
• Guide et outils – Parcours de soins. Maladie de Parkinson.

 
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