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Critère 8f - La gestion des évènements indésirables

Article HAS - Mis en ligne le 08 févr. 2011

La gestion des événements indésirables s’intègre dans une politique globale de gestion des risques associés aux soins de l’établissement. Ces retours d’information représentent une des sources de connaissance pour mettre en place un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et améliorer le niveau de culture de sécurité des professionnels de santé.

Le signalement des événements indésirables relève, en grande partie, d’une démarche volontaire des professionnels dans le cadre de la gestion des risques de leur établissement, de la démarche d’accréditation des médecins (déclaration d’évènements porteurs de risques) ou lors d’une analyse systématique programmée des processus de soins (revue de mortalité-morbidité, comité de retour d’expérience, évènements sentinelles ou triggers, etc.). Il peut s’agir également d’événements indésirables liés à des plaintes ou qui relèvent d’une obligation règlementaire (signalement des infections nosocomiales, vigilances liées aux produits de santé, etc.). Or, ceux-ci doivent être coordonnés car une analyse approfondie de ces différents types d’événements indésirables révèle que leurs causes sont souvent les mêmes quelles que soient la nature et la gravité de leurs conséquences sur le patient.

Le critère 8.f du référentiel de certification reprend quelques facteurs essentiels pour structurer une gestion efficace des évènements indésirables.
- la clarté du circuit et des responsabilités avec aujourd’hui, la nécessité d’avoir une fonction de coordination de la gestion des risques identifiée (critère 8b).
- La conception d’un processus de recueil, de traitement, d’analyse et d’harmonisation des déclarations d’événements indésirables qui soit structuré, documenté et efficace afin d’assurer à chacun que sa contribution s’insère dans un processus global de gestion des risques au sein de l’établissement.
- Une visibilité et une implication de la direction pouvant se traduire par l’allocation des ressources, la place systématique des thèmes liés à la sécurité des soins au démarrage des réunions, des tournées sécurité des directeurs et président de CME, etc...
- Une compétence spécifique des personnes en charge de l’analyse.
- Des outils efficaces d’analyse des causes et une analyse adaptée en fonction de la gravité et de l’occurrence des évènements.
- La mise en place des actions d’amélioration en référence aux causes identifiées et ce, en ayant définis :

  • les délais et les responsabilités des actions à conduire,
  • un suivi périodique de l’état d’avancement,
  • une attention, un appui et une coordination de l’ensemble des secteurs concernés par la mesure corrective,
  • un retour auprès du personnel concerné de tout retard ou difficultés éventuelles ; sachant qu’une absence de retour vers le déclarant sur le traitement de sa déclaration aurait pour effet de diminuer sa motivation et son implication dans le processus

- La mesure de l’efficacité des actions d’amélioration.

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