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Analyse des causes profondes des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) issus de la base de retour d'expérience du dispositif d'accréditation

Article HAS - Mis en ligne le 17 juin 2015

I - Les différentes causes de survenue des EIAS

Sur 47 276 EIAS déclarés par les médecins accrédités et validés par les organismes agréés pour l’accréditation, la HAS a analysé les causes profondes (facteurs ayant contribués à la survenue de l’évènement associé aux soins).

 Type de facteurs* Nombre de causes Pourcentage
 Facteurs liés à l'équipe  45 532  27,03 %
 Facteurs liés aux tâches à accomplir  38 814  23,04 %
 Facteurs liés au patient  26 140  15,52 %
 Facteurs liés à l'environnement de travail  22 834  13,55 %
 Facteurs liés à l'organisation  17 582  10,44 %
 Facteurs liés au contexte individuel (personnel)  13 985  8,30 %
 Facteurs liés à l'institution  3 575  2,12 %
 Total  168 462  100%

 *Facteurs classés selon la grille Alarm

Trois principales causes ont pu être identifiées : 27 % surviennent à cause de dysfonctionnements liés à l’équipe, 23% liés aux tâches à accomplir et enfin 15% sont liés au patient lui-même.

 

II - Les 3 principales causes en détails

Les facteurs liés à l’équipe

Dans 27% des EIAS, des facteurs liés à l’équipe sont retrouvés comme cause de survenue de l’évènement.

Plusieurs causes sont identifiées comme liées à l’équipe :

  • dans plus d’un tiers des cas, des problèmes de communication entre les professionnels sont retrouvés (37%) ;
  • dans 15% des cas, il s’agit de dysfonctionnements dans les transmissions et alertes ;
  • puis - chacun à un niveau quasi équivalent – sont retrouvés des facteurs liés à la répartition des tâches (12%), l’information écrite (11%), l’encadrement et de supervision (11%) et la communication vers le patient et son entourage (9%).

EIAS - Facteurs liés à l'équipe

Au total, plus 70% des causes identifiées parmi celles liées à l’équipe correspondent à un problème de communication orale ou écrite.

Les facteurs liés aux tâches à accomplir

Dans le cas des EIAS liés à des dysfonctionnements dans les tâches à accomplir, on peut observer que, dans plus d’un quart des cas (29%), c’est l’indisponibilité, l’inadéquation ou la non-utilisation des protocoles qui est en cause. Suivent ensuite les problèmes de programmation et de planification (19,5%), de définition des tâches entre les professionnels (18%) ou de supports d’aides à la décision(14%), qu’il s’agisse d’équipements particuliers, de logiciels, de recommandations, etc.
Les problématiques relatives à des résultats d’examens complémentaires représentent 11% des facteurs identifiés pour ces EIAS.

EIAS - Facteurs liés aux tâches à accomplir

Les facteurs liés au patient

Dans le cas des facteurs liés au patient, l’état de santé de celui-ci est le principal facteur (plus de 43% des cas), suivi de ses antécédents médicaux (21%). Les problèmes de personnalités, les facteurs sociaux et familiaux représentent quant à eux 10% des causes.

EIAS - Facteurs liés au patient

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