IQSS 2017 : Rapport « Indicateurs de mortalité hospitalière »

Contexte et objectifs

Les indicateurs de mortalité hospitalière répondent à une demande forte de la part du grand public et des régulateurs nationaux et régionaux. La HAS s’est impliquée dans les travaux antérieurs sur les limites méthodologiques liées aux indicateurs de mortalité. Elle a souhaité se positionner sur le sujet en formulant des recommandations quant au développement d’indicateurs de mortalité hospitalière en France et aux utilisations qui peuvent en être faites.

La HAS propose un rapport « Indicateurs de mortalité hospitalière : expériences étrangères, enseignements de la littérature et recommandations pour l’aide à la décision publique et le développement d’indicateurs en France » décliné en 3 parties :

• Un panorama des indicateurs de mortalité actuellement utilisés dans cinq pays  dans le but de comparer les établissements de santé (États-Unis, Royaume-Uni, Canada, Australie, Allemagne).
• Une revue de la littérature internationale pour éclairer les avantages et inconvénients des différents indicateurs de mortalité : objet de l’indicateur, périmètre, données sources, modèles d’ajustement, les effets induits par leur utilisation et leurs liens avec les autres indicateurs de qualité (processus, structure).
• Des recommandations quant au développement d’indicateurs de mortalité hospitalière « toutes causes » permettant la comparaison des établissements de santé en France.

Synthèse

Le panorama des indicateurs de mortalité

Le panorama des indicateurs de mortalité utilisés dans cinq pays (États-Unis, Royaume-Uni, Canada, Australie, Allemagne) montre que les pays utilisent des indicateurs de mortalité globale, à l’exception des États-Unis, et également des indicateurs de mortalité spécifiques. La plupart diffusent les résultats de ces indicateurs.

Mortalité globale versus mortalité spécifique ?

La revue de la littérature internationale montre que la mortalité globale est un concept plus facile à comprendre que la mortalité spécifique et permet d’éliminer les problèmes de taille d’échantillon :

• La mortalité globale nécessite de prendre en compte quelques précautions méthodologiques : exclusion des décès attendus ou inévitables, choix des données sources et du modèle d’ajustement.
• La mortalité spécifique est une mesure plus précise et plus médicale. Elle concerne moins de décès et  cible des pathologies simples ou des actes chirurgicaux nécessaires et en volumes suffisants.

Mortalité intra-hospitalière (IH) versus mortalité à 30 jours ?

Les deux mesures le plus souvent utilisées sont les taux de mortalité IH et les taux de mortalité dans les 30 jours (admission / intervention), que le patient soit toujours hospitalisé ou sorti. Les indicateurs de mortalité IH sont dépendants de la politique de sortie d’un établissement de santé (ES), contrairement à ceux à 30 jours. Ces derniers sont plus souvent utilisés.

Les travaux nationaux confirment les résultats de la littérature internationale  

• Projet AMPHI (Analyse de la mortalité post-Hospitalière en France - recherche d'indicateurs par établissement) : l’indicateur de mortalité IH n'identifie pas les mêmes ES en surmortalité que l’indicateur à 30 jours (décès dans l’ES ou en dehors). Les résultats d’un indicateur de mortalité IH dépendent des durées moyennes de séjours des ES, elles-mêmes liées à leur politique de sortie.
• Projet RNMH (Étude de validité du Ratio normalisé de mortalité hospitalière, Qualité de documentation des séjours dans le PMSI pour estimer le RNMH, 30 juin 2016 (non publié)) du Pôle IMER (Information médicale évaluation recherche) des Hospices civils de Lyon (HCL) : l’utilisation d’un indicateur de mortalité globale IH, pour évaluer l’ensemble des prises en charge d’un ES, est encore prématurée, pour la diffusion publique ou la comparaison inter-ES.

Modalités d’utilisation des indicateurs de mortalité et leurs impacts

• La littérature montre que les patients cherchent rarement des informations sur les rapports de résultats de mortalité, ne les comprennent pas, ou encore qu’ils n’ont pas confiance en ces informations. Les rapports seraient plus utilisés par les assureurs lors des contractualisations avec les ES pour sélectionner des praticiens, et par les praticiens pour identifier de pistes d’amélioration.
• La diffusion publique des résultats d’indicateurs de mortalité ou leur utilisation dans des programmes d’incitations financières expose à des effets adverses : i) modification des pratiques de codages, ii) sélection des patients à l’entrée selon le risque de décès, iii) transfert rapide des patients à haut risque de décès vers d’autres ES, iv) adaptation des chirurgiens au risque selon leurs compétences.

Recommandations pour le développement d’indicateurs de mortalité en France

Pour le développement d’indicateurs de mortalité hospitalière en France, il est proposé de privilégier des indicateurs de mortalité spécifiques à 30 jours de l’admission (pathologies médicales) ou d’un acte chirurgical. Il convient de choisir prioritairement des pathologies et actes pour lesquels les indicateurs sont déjà validés au plan international (ex. : CMS) et présentant des volumes suffisants, et d’utiliser des données sources médico-administratives (SNIIR-AM). Les résultats des indicateurs validés seront retournés aux ES de santé, et, si la validation le permet, ils pourront être diffusés publiquement. L’utilisation de ces indicateurs dans un programme d’incitation financière à la qualité n’est pas envisagée à ce stade afin d’éviter le développement d’un phénomène de sélection des patients.

Perspectives et développement d’indicateurs de mortalité spécifique en France

Nouvel IQSS 2020 : La HAS développe la mesure de la mortalité à 30 jours après infarctus du myocarde  à partir des données médico-administratives du SNDS (Système National des Données de Santé), regroupant les données hospitalières du PMSI et les données extra-hospitalières du SNIIR-AM.

Par ailleurs, la HAS et la Cnam ont participé en 2019 à la collecte pilote de l’OCDE pour la France. Cette collecte visait à analyser la variabilité de la mortalité à 30 jours après admission à l’hôpital pour infarctus du myocarde (IDM) entre les pays et entre les établissements de santé. Les résultats de la mesure de cet indicateur ont été publiés dans le Panorama de la santé de l’OCDE en 2019.