Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Le rapport annuel d’activité 2017

Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient.

Ce rapport annuel 2017 porte sur 288 EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables entre mars et décembre 2017 et transmis par les ARS à la HAS jusqu’en mars 2018. Le nombre restreint d’EIGS transmis limite les capacités d’analyse et ne permet pas une extrapolation plus large.

Description des premiers EIGS

Les EIGS de 2017 ont été déclarés principalement par des établissements de santé (80 %), puis par des structures médico-sociales (17 %), enfin par la ville (3 %). Les EIGS entraînant des décès sont les plus déclarés (44 %)

Bien que la situation clinique soit considérée plutôt complexe (60 %), la moitié des EIGS sont jugés évitables. Le déclarant estime que les circonstances immédiates de l’événement ont été maîtrisées (95 %) et que des mesures immédiates ont été prises (88 %). L’information du patient ou des proches est réalisée (92 %). Il reste 8 % de situations où aucune information n’est délivrée.

L’événement grave a eu également des conséquences pour les professionnels (45 %).

Analyse des EIGS par la HAS

51 % des déclarations présentent une qualité d’analyse insuffisante.

Cinq natures de risque prédominent, elles représentent 70 % des événements : les suicides, les défaillances de diagnostic, les chutes, les événements générés par un geste opératoire ou technique, les erreurs médicamenteuses.

La HAS préconise pour améliorer la sécurité du patient :

• d’améliorer le fonctionnement du dispositif et la culture sécurité des professionnels, notamment en promouvant le travail en équipe et les rencontres sécurité au sein des organisations ;
• de lancer des pré-études sur les risques identifiés précédemment ;
• de rappeler aux professionnels l’importance de la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques existantes et de les inciter à l’appropriation de la nouvelle solution pour la sécurité du patient concernant les départs de feu au bloc opératoire. 

État des lieux des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) concernant les services d'urgences médicales SAMU-SMUR

Étude réalisée en juin 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins reçus à la HAS dans le cadre du dispositif réglementaire en vigueur et transmis au ministre de la santé en juillet 2018.

En mai 2018, La Haute Autorité de santé a été saisie par le Ministère de la santé pour réaliser un état des lieux sur les EIGS survenus dans les SAMU en précisant leur type, leur volume ainsi qu’une appréciation sur la variation de ce volume, à partir des événements reçus dans le cadre du dispositif correspondant. La HAS a réalisé cette étude à partir des dix EIGS reçus au 15 juin 2018 et transmis un rapport au Ministère en Juillet 2018.

Il ressort de l’étude que le faible nombre d’EIGS reçus rend toute interprétation de leur évolution impossible. Par ailleurs,  l’hétérogénéité de  leur contenu limite la portée des préconisations que peut formuler la HAS à ce stade. Cependant, leur analyse éclaire sur  plusieurs risques qui mériteraient d’être explorés :

• un risque associé à une sous-estimation clinique de l’urgence ;

• un risque associé à la régulation des appels par l’assistant de régulation médicale ;

• un risque associé à un dépassement des capacités de prise en charge.

Ainsi, la HAS propose de travailler dans deux directions :

• l’une centrée sur le développement de l’apprentissage à partir des événements indésirables, au niveau local mais également au niveau national grâce au dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales ;

• l’autre centrée sur l’amélioration du travail en équipe en tirant profit des méthodes et des outils déjà développés par la HAS.

Ces propositions, si elles étaient retenues sont à approfondir avec les professionnels concernés.