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Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2
Contexte
La Haute Autorité de santé met à disposition des professionnels de santé ses nouvelles recommandations sur la stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 (DT2).
La prise en charge (PEC) du patient vivant avec un DT2, a connu ces dernières années des évolutions importantes.
- D’une part, avec l’implication, maintenant bien établie, des mesures non médicamenteuses : programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique, activité physique adaptée, éducation thérapeutique, etc.
- D’autre part, avec l’intégration de nouvelles classes médicamenteuses ou l’extension à de nouvelles indications de molécules hypoglycémiantes ayant démontré des propriétés cardioprotectrices et rénales.
Cette actualisation intègre donc les 2 volets de la stratégie, non médicamenteuse et stratégie médicamenteuse, pour une prise en charge globale du patient diagnostiqué avec un DT2.
Population concernée
L’actualisation a porté sur la population générale. Elle propose également des recommandations spécifiques sur certaines populations spécifiques (personne âgée de plus de 75 ans, personne présentant une obésité avec un IMC > 30 kg/m2 ; personne présentant une maladie rénale chronique ; personne présentant une insuffisance cardiaque ; personne présentant une maladie cardiovasculaire avérée ; femme enceinte ou envisageant de l’être.
Cibles
Ces recommandations s’adressent à l’ensemble des professionnels de santé qui suivent ces patients, notamment médecins généralistes, médecins spécialistes endocrinologues diabétologues nutritionnistes (EDN), et tout professionnel qui prend en charge les patients vivant avec un DT2 en ville ou dans le cadre des établissements de soins publics ou privés : pharmaciens, infirmiers, infirmiers de pratique avancée, professionnels d’activité physique adaptée (enseignants APA, masseur kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens), diététiciens, nutritionnistes, podologues, etc.
Messages clés
- Le diabète de type 2 (DT2) est une pathologie chronique multifactorielle et évolutive.
- L’objectif de la prise en charge du patient vivant avec un DT2 est de réduire la morbi-mortalité, notamment par un contrôle glycémique correct ainsi que par la prévention, le dépistage et le traitement de ses complications cardiovasculaires et rénales et l’amélioration de la qualité de vie du patient.
- La prise en charge du patient vivant avec un DT2 est globale et plurielle dans ses composantes que cela soit les modifications thérapeutiques du mode de vie ou les traitements médicamenteux. Elle est individualisée sur la situation du patient, ses besoins et ses préférences.
- L’objectif thérapeutique est individualisé en fonction du profil des patients (populations générale ou plus spécifique, présence ou non de comorbidités et de facteurs de risque cardio-vasculaires, complications du diabète, etc.) et peut donc évoluer au cours du temps.
- En première intention, proposer une prise en charge non médicamenteuse axée sur les modifications des habitudes de vie efficaces (programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique/activité physique adaptée, éducation thérapeutique, etc..) est un préalable indispensable à l’éventuelle mise en place d’un traitement médicamenteux.
- En deuxième intention, si la prise en charge non médicamenteuse proposée (changement des habitudes de vie) n’a pas permis d’atteindre les objectifs définis initialement avec le patient, proposer un traitement médicamenteux en tenant compte du statut cardiovasculaire et rénal du malade.
- Lors du choix d’une classe thérapeutique déterminée, prendre en compte le profil du patient (besoins, situation, préférences, acceptabilité) et les caractéristiques de l'antidiabétique envisagé (indications et contre-indications, efficacité sur le taux d’HbA1c, impacts protecteurs sur les complications cardio-vasculaires et rénales, risque d’hypoglycémie, effet sur le poids, effets secondaires, modalités d’administration, etc.).
- En présence d’une maladie cardiovasculaire clinique avérée, les traitements (iSGLT2) et (GLP-1) sont recommandés dans la prise en charge des DT2 pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux et/ou impacts sur le poids, au-delà et indépendamment de la recherche de l’équilibre glycémique.
- La prise en charge doit être réinterrogée régulièrement : à chaque changement de traitement, il est nécessaire de reconsidérer le maintien ou l’arrêt de la stratégie médicamenteuse (selon l’efficacité, la tolérance, les préférences du patient) et d’assurer l’accompagnement thérapeutique du patient, sa connaissance, et son adhésion (en particulier lors du passage à un traitement injectable).
- Les mesures non médicamenteuses doivent être maintenues tout le long de la prise en charge.
Une prise en charge globale et individualisée
La prise en charge du patient vivant avec un DT2 est plurielle et à réévaluer régulièrement dans toutes ses composantes :
- Prise en charge non médicamenteuse : modifications thérapeutiques du mode de vie (programme nutritionnel, activité physique, éducation thérapeutique).
- Prise en charge médicamenteuse : mono et bithérapie ; au-delà de la bithérapie (trithérapie avec ou sans insulinothérapie.
Stratégie thérapeutique non médicamenteuse
La stratégie de prise en charge non médicamenteuse du patient vivant avec un DT2 intègre :
- Les mesures visant à la modification thérapeutique du mode de vie (MTMV) qui par définition incluent la prise en charge nutritionnelle et l’activité physique au sens large, etc.
- L’éducation thérapeutique du patient (ETP) et son accompagnement.
Stratégie thérapeutique médicamenteuse
Stratégie de prise en charge pour des populations particulières
Des recommandations sont également proposées pour les populations particulières :
- Personne âgée de plus de 75 ans
- Personne obèse avec un IMC > 30 kg/m2
- Personne présentant une maladie rénale chronique
- Personne présentant une insuffisance cardiaque
- Personne présentant une maladie cardiovasculaire avérée
- Femme enceinte ou envisageant de l’être
