L’essentiel

• Une évaluation de la gradation du risque de plaie chez le patient diabétique, effectuée par le pédicure-podologue, est recommandée au moins une fois par an. Les résultats de cette évaluation sont communiqués au médecin traitant.

• Un bilan-diagnostique annuel préventif en pédicurie-podologie pour tous les patients diabétiques âgés de plus de 60 ans est recommandé dès le grade 0 en regard du poids des complications (amputations, plaies) et de l’impact sur la qualité de vie.
• La survenue d’une plaie chez un patient diabétique à risque est une urgence médicale. Elle nécessite de l’orienter vers une équipe pluriprofessionnelle spécialisée dans le pied diabétique sous 48 heures.
• Il est recommandé d’informer les patients sur les situations à risque de plaies provoquées par des traumatismes mineurs qui sont à l’origine de 95 % des lésions (chaussures inadaptées, déformations du pied ou ongles blessants).

Le diabète concerne plus de 3,3 millions de personnes en France et sa fréquence augmente avec l’âge. Un homme sur 5 âgé de 70 à 85 ans, et 1 femme sur 7, âgée de 75 à 85 ans, sont traités pharmacologiquement pour un diabète.

Un dépistage annuel du risque d’ulcération podologique

Pour l’ensemble des patients diabétiques, il est recommandé d’effectuer un dépistage annuel du risque podologique. Celui-ci peut être effectué par le médecin traitant, le diabétologue ou le pédicure-podologue.
Ce dépistage permettra d’évaluer la gradation du risque lésionnel (qui conditionne le remboursement des soins), et d’orienter le patient, si besoin, vers une prise en charge spécifique.
Le pédicure-podologue engage sa responsabilité lors de la cotation et de l’évaluation du grade du pied du patient diabétique.

Gradation du risque d’ulcération du pied chez le patient diabétique

Le tableau ci-dessous résume la gradation du risque d’ulcération et les recommandations associées.

Pour permettre la gradation : le dépistage du risque diabétique en 4 questions

1. Le patient a-t-il un antécédent d’ulcération chronique du pied ou d’amputation ?
2. A-t-il une perte de la sensibilité superficielle ?
Test de sensibilité avec le monofilament de Semmes-Weinstein de 10 g sur 3 sites plantaires : têtes des 1^er et 5^e métatarsiens, pulpe de l’hallux. Le risque d’ulcération est multiplié par 10 et le risque d’amputation par 17 en cas d’anomalie de ce test.
3. A-t-il une artériopathie ?
Pour le dépistage d’une artériopathie des membres inférieurs, la recherche des pouls pédieux et tibiaux postérieurs est nécessaire, ainsi que l’évaluation de l’indice de pression systolique. Un résultat < 0,90 confirme l’artériopathie.
4. A-t-il des déformations des orteils, des pieds, qui signent un trouble de la statique du pied et des troubles de la marche ?
Ces déformations et troubles sont à l’origine d’hyperpression plantaire et de zones de conflits sur les faces latérales et dorsales des orteils.

L’orientation vers le pédicure-podologue

Un bilan-diagnostique annuel préventif en pédicurie-podologie chez tous les patients diabétiques âgés de plus de 60 ans est recommandé dès le grade 0 compte tenu des complications possibles (amputations, plaies) et de l’impact sur la qualité de vie.

Évaluer la gravité de la plaie d’un patient diabétique
En présence d’une plaie, le pédicure-podologue recherche les facteurs déclenchants, et précise sa localisation et son étiologie (ulcère neuropathique, artériel ou mixte).
Tout patient diabétique avec plaie vu par un podologue doit être adressé à son médecin traitant ou à un diabétologue pour réaliser un bilan du diabète et de la plaie dans le cadre d'une prise en charge globale.

Signes d’alertes en cas de plaie

Les signes d’alerte qui imposent de demander un avis médical rapide sont :

• l’apparition d’une fièvre ;
• l’apparition d’une douleur ou d’une augmentation de la douleur ;
• l’apparition au niveau de la plaie, d’une odeur désagréable, d’une rougeur au pourtour ou à distance, d’un écoulement, de lésions nécrotiques et cyanosées au pourtour de la plaie, ou de signes d'artérite aggravant les plaies (pieds froids, absence de pouls pédieux et tibiaux postérieurs, macules violacées).

Une prise en charge pluriprofessionnelle en urgence pour traiter les plaies

La survenue d’une plaie chez un patient diabétique à risque est une urgence médicale. Elle nécessite d’orienter le patient vers une équipe pluriprofessionnelle spécialisée dans le pied diabétique sous 48 heures (centres de cicatrisation). Celle-ci est constituée de diabétologue, chirurgiens vasculaires et orthopédiques, radiologue, angiologue, infectiologue, microbiologiste, dermatologue, MPR, infirmier, podologue, podo-orthésiste, kinésithérapeute.

Pour plus d’informations, voir la page 15 du guide HAS "Affection longue durée – Diabète de type 1 chez l’adulte".

Suivi podologique du patient diabétique à risque dès le grade 1

Les séances de prévention de pédicurie-podologie chez le patient diabétique à risque podologique dès le grade 1
Lors d’une séance de prévention, le pédicure-podologue réalise un bilan de l’état de la peau et des phanères, un bilan vasculaire avec la recherche des pouls pédieux et tibial postérieur et un bilan sensitif (monofilament). Il est nécessaire de rechercher également la présence des maux perforants plantaires, d’évaluer la nécessité d’un traitement orthétique et des troubles morphostatiques.
Les prescriptions d’orthèses plantaires pour réduire les excès de pression sur les zones de callosités et de chaussures thérapeutiques en cas d’impossibilité d’un chaussage de série, pourront être proposées au patient.

En cas d’antécédent d’ulcération chronique, il est essentiel que les malades puissent bénéficier de soins hautement spécialisés par une équipe pluriprofessionnelle avec confection d’orthèses plantaires et si nécessaire de chaussures sur mesure.

Éducation des patients diabétiques sur le chaussage et les soins

Les patients diabétiques ne sont souvent pas assez informés sur les risques de plaie provoquées par des traumatismes mineurs (ongles incarnés ou blessants, mycose interdigitale, chaussures inadaptées, corps étrangers dans la chaussure, marche pieds nus...). Ceux-ci sont pourtant à l’origine de 95 % des lésions. Une éducation sur le chaussage adapté, la surveillance et l'hydratation quotidiennes, les cas où il est nécessaire de contacter son médecin traitant (apparition d'une plaie même minime...), les soins d’hygiène de la peau et des phanères est essentielle.

Évaluer le besoin d’orthèses plantaires et de chaussures orthopédiques

Dans le cas du diabète, l’objectif thérapeutique est la prévention des ulcères plantaires. Elle est réalisée via la consultation podologique et la mise en place d’éventuelles orthèses plantaires. L’évaluation du besoin d’orthèse chez ces patients fait partie d’une prise en charge multidisciplinaire (podologue, médecin généraliste, diabétologue, médecin de réadaptation, infirmier).

Un suivi sur le long terme des orthèses plantaires

Des examens podoscopiques et de la marche sont recommandés pour s’assurer que les orthèses plantaires sont bien adaptées. Un suivi sur le long terme est nécessaire pour éviter tout conflit du pied avec l’orthèse, a fortiori si le risque podologique est élevé.

Les orthèses plantaires doivent être portées en permanence, du lever au coucher, y compris au domicile, dans un chaussage adapté. Leur durée de vie ne doit pas excéder une année.

Le chaussage des patients diabétiques

Le pédicure-podologue donne aux patients diabétiques des conseils pour le chaussage standard.

Chaussage thérapeutique de série
Les chaussures thérapeutiques de série peuvent être conseillées par le pédicure-podologue, mais, si elles sont prescrites par lui, alors le coût ne sera pas pris en charge par les organismes de remboursement. Dans ce cas, le pédicure-podologue informe le médecin traitant afin qu’il prescrive un chaussage thérapeutique de série.
Cette prescription est conseillé en cas d’hallux valgus et de déformation d’orteils ; de port d’orthèses plantaires ; en postopératoire ; en présence de douleur ou de plaie ; lorsque le chaussage en chaussures ordinaires n’est plus possible.

Des chaussures thérapeutiques sur mesure
Les chaussures thérapeutiques sur mesure sont indiquées lorsque le pied ne permet plus le chaussage de série ni le chaussage thérapeutique de série.
Les antécédents d’ulcération ou d’amputation placent le pied dans une catégorie à haut risque podologique (grade 3, cf. tableau du risque d’ulcération). En cas d’amputation, si les chaussures conventionnelles sont inadaptées, la prescription de chaussures en podo-orthèse est nécessaire.

Pour les patients concernés, une réévaluation du chaussant et des orthèses plantaires doit avoir lieu tous les 3 mois, en partenariat avec une équipe multidisciplinaire regroupant diabétologue, médecin de médecine, physique, rhumatologue et chirurgien orthopédique.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press