Certification des établissements de santé : foire aux questions

Cette foire aux questions est destinée à tous les professionnels et représentants des usagers concernant la certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

 

Comprendre la certification

Consulter le référentiel et le manuel

• Quelle est la différence entre le référentiel et le manuel ?

Le référentiel est le document de 20 pages qui exposent les enjeux, les grands principes du dispositif de certification des établissements de santé, les objectifs et les critères d’évaluation.
Le manuel est composé du référentiel auquel s’ajoutent les fiches critères intégrant les éléments d’évaluation et les fiches pratiques décrivant opérationnellement les étapes de la procédure.
Par mesure de simplification, la HAS a souhaité avoir un seul et même document rassemblant toutes les informations.

• Comment est structurée la partie sur les fiches critères ?

Chaque chapitre est divisé en objectifs eux même divisés en critères. En pratique, chaque critère est décrit dans une fiche, chacun peut y retrouver les éléments essentiels à sa bonne compréhension : la description synthétique des attendus, son champ d’application et son niveau d’exigence, les éléments d’évaluation et leur méthode d’évaluation, des références légales, réglementaires, des recommandations de bonnes pratiques de la HAS ou des sociétés savantes, les indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins (IQSS) qui permettent d’illustrer le critère ou d’aider à son évaluation.

• Quels sont les critères applicables à mon établissement ?

Les critères sont, soit génériques et s’appliquent alors à tous les établissements quelles que soient leurs activités et leur taille, soit spécifiques et ciblent une population (enfant-adolescent ou patient âgé, patient vivant avec un handicap), une activité (maternité, psychiatrie et santé mentale, SSR, SLD, SAMU/SMUR, chirurgie et interventionnel, soins critiques, urgences) ou un mode de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation à domicile).
Après validation de son profil sur CALISTA, chaque établissement se voit composer son propre référentiel correspondant à ses activités, les populations accueillies et les modes de prise en charge qu’il met en œuvre. A minima, le référentiel d’un établissement se compose de l’ensemble des critères génériques affichés « Tout établissement ».

• Comment puis-je prendre connaissance des critères applicables à mon établissement ?

La liste des critères applicables à votre établissement s’affiche dans CALISTA. A minima, le référentiel d’un établissement se compose de l’ensemble des critères génériques affichés « Tout établissement ». Néanmoins, certains critères génériques peuvent ne pas s’appliquer à toutes les situations. Une fiche pratique du manuel présente les critères ou éléments d’appréciation pour lesquels la HAS estime a priori qu’ils ne sont pas applicables au regard du profil de l’établissement : cf. Fiche pratique E9 : « Quels sont les critères ou éléments d’évaluation pouvant être non applicables ? » Tableau des critères et éléments d'évaluation non applicables.

• Quelle priorisation entre les critères ?
  
  Les critères ont trois statuts : standard, impératif ou avancé :

  • les critères standards correspondent aux attendus en matière de qualité des soins ;

  • les critères impératifs correspondent à des exigences impératives. Si l’évaluation d’un de ces critères est négative, la HAS se réserve le droit de ne pas accorder le niveau de certification auquel l’établissement est pourtant éligible ;

  • les critères avancés sont les standards de demain.

La liste des critères est incluse dans le référentiel, leur couleur de police les différencie les uns des autres (impératifs en rouge, avancés en jaune) : Liste des critères standards, avancés, impératifs

• Le référentiel s’applique-t-il aux unités de soins de longue durée (USLD) ?

Oui. Les USLD relèvent du registre sanitaire. À ce titre, elles sont soumises à la démarche de certification. D’ailleurs, le référentiel comprend un critère spécifique le critère 1.4-04

Fiche pédagogique : Évaluation de la prise en charge des personnes âgées selon le référentiel de certification

• Le référentiel s’applique-t-il à l’hospitalisation à domicile ?

Oui. D’ailleurs, il comprend 5 critères spécifiques : critère 1.1-13, critère 1.3-02, critère 2.2-13, critère 2.2-14, critère 2.3-05. Un établissement HAD a participé aux expérimentations.

Fiche pédagogique : Évaluation de l’hospitalisation à domicile selon le référentiel de certification

• Le référentiel aborde-t-il le risque numérique ?

Oui. Dans l’objectif 3.6, l’établissement doit avoir la capacité de maîtriser les risques auxquels il est confronté et en particulier les risques numériques. Un critère spécifique est dédié au sujet (le critère 3.6-02, les risques numériques sont maîtrisés), mais d’autres critères abordent également ce risque comme le critère 2.3-01, les équipes respectent les bonnes pratiques d’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.

La HAS participe à l’élaboration du référentiel de certification de la maturité des systèmes d’information hospitaliers qui vient en appui des indicateurs HOP’EN applicables à tous les établissements de santé.

Fiche pédagogique : Évaluation du système d’information hospitalier (SIH) et du dossier patient selon le référentiel de certification

• Comment aborder la qualité de vie au travail (QVT) pour atteindre les attendus du référentiel ?

La mise en place d’une démarche QVT doit être imaginée comme un processus continu étroitement corrélé à l’amélioration de la qualité des soins. La clé de voûte de la qualité de vie au travail réside dans le pouvoir d’agir sur son travail : elle place le travail, son organisation, sa transformation au centre du dialogue professionnel au sein des services et du dialogue social au sein des instances représentatives du personnel.

Redonner le temps de discuter et d’agir sur les conditions d’exercice favorise l’engagement des personnes et permet de dégager des marges de manœuvre dans un contexte contraint à différents niveaux.

La démarche prend appui sur les principes clés que sont la subsidiarité (prise de décision au plus près du terrain), le pouvoir d’agir octroyé aux professionnels, le décloisonnement des acteurs et la pluriprofessionnalité.

Site HAS : Qualité de vie au travail

• Le référentiel aborde-t-il les liens ville/hôpital ?

Plusieurs critères abordent ce lien. Ils ciblent la bonne coopération entre les acteurs au bénéfice du patient. On peut citer les critères critère 2.2-09, critère 2.2-20, critère 3.1-01, critère 3.1-02, critère 3.1-07.

Fiche pédagogique : Évaluation de la gestion des parcours patients intra et extrahospitalier selon le référentiel de certification

• L'hospitalisation à temps partiel est-elle concernée par la visite de certification ?

Oui, l’hospitalisation à temps partiel est concernée par la certification. Des critères spécifiques sont dédiés à la prise en charge en ambulatoire.

• En psychiatrie, 80 % des patients sont soignés en ambulatoire (voire plus). Est-il prévu des patients traceurs en ambulatoire ?

Oui, des patients traceurs sont prévus en ambulatoire.

• Y a-t-il une procédure spéciale pour les établissements psychiatriques ?

La procédure de certification concerne tous les établissements de santé, publics et privés, quelle que soit leur activité. Les étapes de la démarche sont identiques. Néanmoins, le référentiel de certification contient sept critères spécifiques pour l’activité de psychiatrie et santé mentale, dont deux critères impératifs.

L’évaluation de l’activité de psychiatrie et santé mentale dans la certification est déclinée dans une fiche pédagogique mis en à disposition sur le site de la HAS. 

• L'expérience "non médical" (accueil, l'orientation, qualité du service, qualité des chambres, repas, ...etc) du patient va-t-elle être aussi intégrée ?

Toutes ces dimensions font parties intégrantes du soin et font l’objet de critères dans le référentiel de certification centrés sur le résultats pour le patient : respect de son intimité et de sa dignité, environnement adapté pour un mineur, maintien de l’autonomie pour un patient âgé dépendant ou vivant avec un handicap, aide pour les besoins élémentaires…

• Les médiations sont-elles évaluées dans cette certification ?

Chaque médiation n’est pas évaluée dans le cadre de la certification. Il est attendu que l’établissement assure une prévention des situations difficiles en matière de communication en facilitant le recours des patients (ou aidants, accompagnants, proches) et des équipes au médiateur si besoin.

• Pourquoi n'existe-t-il pas de champs d'applicabilité "Médecine" ou "Adulte" ?

Aucun critère spécifique du référentiel ne vise les activités de médecine ou la population adulte. Cette activité et cette population sont intégrées dans les critères génériques du référentiel.

• Le champ d'applicabilité, et donc les critères spécifiques, "Ambulatoire" concernent-ils aussi l'hospitalisation de jour, de nuit ?

Oui. Les critères spécifiques "Ambulatoire" ne visent pas exclusivement la chirurgie ambulatoire. Les hospitalisations de jour ou de nuit, pour toutes les activités, globalement les hospitalisations de moins de 24h communément identifiées comme des modes de prise en charge ambulatoire, sont concernées. Les critères spécifiques "Ambulatoire" doivent être interprétés et adaptés à la prise en charge en médecine (dont la dialyse), en SSR, en psychiatrie (HdJ, CMP, CATTP), en obstétrique.

Ainsi, pour le critère spécifique à l’ambulatoire : « En ambulatoire, le patient reçoit les informations spécifiques aux modalités de sa prise en charge »

le premier élément d'évaluation "En chirurgie, le patient est informé des modalités pré, péri et postopératoires de sa prise en charge ambulatoire" n'est applicable qu'à la chirurgie ambulatoire. Les établissements non-concernés sont invités à répondre « Non applicable » dans les grilles d’évaluation (méthode Patient traceur – cible : patient).

le deuxième élément d’évaluation « Les informations sont remises au patient dans un document spécifique qui indique les événements indésirables possibles ainsi que la conduite à tenir en cas de survenue (type « passeport » pour la chirurgie) » est applicable à toute forme de prise en charge ambulatoire (méthode Patient traceur – cible : patient).

le troisième élément d’évaluation « Les professionnels informent le patient des modalités de prise en charge en ambulatoire avant, pendant et après son séjour » est aussi applicable à toute forme de prise en charge ambulatoire (méthode Patient traceur– cible : professionnels).

• Pour les établissements mono-prise en charge en dialyse, aucun champ d’applicabilité n’est présélectionné, est-ce normal ?

Oui. Ces données ne sont pas toutes disponibles dans la SAE et ne sont pas remontées dans CALISTA. Si l’établissement réalise de la dialyse en ambulatoire (en hôpital de jour par exemple), il convient d’activer le champ d’applicabilité « Ambulatoire » en activant le sous-champ d’applicabilité « Médecine ». Les critères spécifiques « Ambulatoire » apparaîtront alors dans le référentiel personnalisé de l’établissement.

• Pourquoi les champs d’applicabilité « Enfants et adolescents », « Personne âgée », « Patient en situation de handicap » sont activés en « Oui » alors que mon établissement n’accueille pas cette population ?

Par défaut, ces champs d’applicabilité ont été activés. Au moment de la validation de ces champs, nous vous invitons à demander la désactivation. Votre demande peut être justifiée par n’importe quel document qui l’attestera : le projet médical, le projet d’établissement, une autorisation de soins, le CPOM, etc.

Concernant les patients en situation de handicap, le handicap concerne toutes les formes de handicap : moteur, sensoriel, mental. Sauf dans de rares exceptions, il concerne tous les établissements.

• Quels sont les ajustements au référentiel publié en septembre 2021 ?
  
  Sur la base du retour d’expérience de 33 visites d’établissements volontaires menées au printemps 2021, la HAS a fait ajuster le référentiel :

  • Deux critères standards sont devenus des critères impératifs :

    • Critère n°2.3-11 : Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les précautions adéquates, standard et complémentaire

    • Critère n°3.6-05 : La prise en charge des urgences vitales est maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement

  • Trois critères ont été revu dans leur rédaction :

    • Critère n°2.1-07 : La pertinence de la transfusion des produits sanguins labiles (PSL) est argumentée : les éléments d’évaluation ne portent que sur les PSL

    • Critère n°2.3-17 : Les équipes respectent les recommandations et obligations vaccinales pour les professionnels de santé

    • Critère n°3.7-04 : Les analyses des évènements indésirables sont consolidées, exploitées et communiquées à l’échelle de  l’établissement

  • 38 des 466 éléments d’évaluation ont été revus pour être plus explicites

  • 16 références réglementaires, publications de la HAS d’autres sociétés savantes ont été ajoutées

• Que signifie l’engagement des patients ?

Dans les secteurs social, médico-social et sanitaire, l’engagement des personnes concernées désigne toute forme d’action, individuelle ou collective, au bénéfice de leur santé, leur bien-être ou leur qualité de vie, ou de ceux de leurs pairs.
Cet engagement nécessite en regard l’engagement des professionnels et des décideurs, afin que l'expérience, les besoins et préférences des personnes concernées soient pris en compte, tant dans le soin et l’accompagnement social et médico-social que dans l’amélioration des pratiques et des organisations que l’enseignement et la recherche.
Cet engagement conjoint concourt à un meilleur service rendu aux personnes concernées et à l’augmentation de leur pouvoir.

Recommandation de bonne pratique HAS "Faciliter l'engagement des personnes au service de leur santé, de leurs pairs et des organisations, septembre 2020

Fiche pédagogique : Évaluation de l’engagement des patients et usagers selon le référentiel de certification

• Quels sont les attendus en termes d’engagement du patient dans la certification pour la qualité des soins ?

Le développement de l’engagement du patient est un des enjeux de la certification des établissements de santé pour la qualité de soins. L’ensemble du positionnement du patient a évolué ces dernières années. Si l’exercice de ses droits fondamentaux reste une condition impérative à la qualité et à la sécurité des soins, son positionnement en tant qu’acteur de sa prise en charge doit être largement promu comme liberté fondamentale de choisir pour soi-même et comme facteur de l’efficacité du soin.

Il s’agit de favoriser l’émergence d’un patient partenaire :

– partenaire des professionnels de santé pour sa prise en charge individuelle. Le partage de la décision sur le projet de soins du patient, son implication dans les soins et l’expression de son point de vue sur son expérience et sur le résultat sont fondamentaux pour la qualité de sa prise en charge et constituent des facteurs clés de succès pour son rétablissement, sa rémission ou sa guérison ;
– partenaire des structures de soins à l’échelon collectif. Son engagement via de nombreuses initiatives (patient expert, pair…) dans la formation des professionnels, l’information et la formation des patients et aidants vient compléter l’action et l’implication des représentants des usagers au sein des établissements.

L’implication des représentants d’usagers (RU) et des associations de patients au sein des établissements contribue au respect des droits des patients et aux démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins.

• Quels sont les critères du référentiel concernés par l’engagement du patient ?
  
  Huit critères permettent d’évaluer l’engagement du patient et des usagers : 

  • promouvoir toutes les formes de recueil de l’expression du patient (3.2-01);

  • promouvoir les actions mobilisant l’expertise des patients (3.2-02);

  • assurer l’implication des représentants des usagers et des associations de patients au sein de l’établissement (3.2-11)

  • soutenir toute initiative de prise en compte du point de vue du patient (3.7-02);

  • délivrer des messages au patient renforçant sa capacité à agir pour sa santé (1.1 -05);

  • mettre en œuvre des actions d’information, éducatives, de formations destinées au patient favorisant son implication dans sa prise en charge (1.1-06);

  • impliquer les proches et/ou aidants dans la mise en œuvre du projet de soins (1.3-01);

  • recueillir l’expérience et la satisfaction du patient (1.1-17).

L’indicateur de qualité et de sécurité des soins (IQSS) e-Satis est mobilisé et contribue à l’évaluation :

– du recueil et de l’exploitation partagée de l’expression du patient ;
– de la concordance des résultats des évaluations, avec les autres indicateurs de qualité et de sécurité des soins en miroir d’une même thématique et/ou avec les résultats de l’évaluation externe ;
– de la mise en place de plans d’amélioration en fonction du diagnostic réalisé.

• Quelles sont les attentes en termes de recueil de l’expression du patient ?

L’expression du patient est recueillie avec le dispositif national e-Satis, avec les questionnaires de satisfaction développés au sein de l’établissement, avec les questionnaires spécifiques sur l’expérience patient PREMS et PROMS. Ces éléments sont traités dans le critère 3.2-01.

• Que signifie PREMS et PROMS ?
  
  Les PREMS et PROMS sont des indicateurs mesurés auprès des patients.

  • Les PROMS mesurent des résultats de soins rapportés par le patient ou Patient Reported Outcome Measures. Ils mesurent le résultat des soins du patient sur sa santé de son point de vue.

  • Les PREMS mesurent l’expérience du patient concernant son parcours de soins ou Patient Reported Experience Measures. Ils mesurent l’expérience de soins vécue par le patient.

• Le savoir expérientiel : levier stratégique dans la gestion des risques associés aux soins, quelle mise en œuvre concrète possible au sein des unités de soins ?

Dans le référentiel de la certification pour la qualité de soins, les patients sont sollicités dans le cadre des démarches collectives de développement et d’amélioration des pratiques (revue de mortalité et de morbidité, comité de retour d’expérience, revue des erreurs liées aux produits de santé, EPP…). Par ailleurs, l’intégration de l’expertise des patients est effective dans différents domaines tels que l’éducation thérapeutique, la formation des professionnels...

• Comment s'inscrivent les patients experts dans la certification ?

Les patients experts s’inscrivent dans l’information et la formation des professionnels et des patients, dans la construction ou la mise en œuvre de programmes d’éducation thérapeutique, de programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins, de programmes de recherche clinique, dans le soutien de patients en difficultés.

• Pourquoi le chapitre 4 « Groupement », un temps imaginé, n’apparaît plus dans le référentiel ?

L’ambivalence du titre du référentiel des établissements de santé pouvait être source de confusion puisque le chapitre 4 relatif au groupement n’était pas applicable pour la certification de tous les établissements de santé. Néanmoins, chaque établissement, notamment dans le chapitre 3, sera évalué sur ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire (Objectif n°9).
Par ailleurs, la crise sanitaire Covid-19 a confirmé qu’il fallait dépasser la seule dimension du groupement pour appréhender mieux la dimension territoriale. La continuité de la prise en charge devant être centrée sur les besoins du patient.
C’est la raison pour laquelle, la HAS, en concertation avec les acteurs de terrain, va construire un référentiel dédié et transversal pour que le territoire soit un levier de l’amélioration de la qualité des soins.
L’engagement devrait être volontaire et la démarche non sanctionnante. Il s’agit d’initier une démarche qualité territoriale.

• Comment s'organiseront les visites au niveau d'un GHT : calendrier des visites, experts-visiteurs en commun ?

La certification des établissements de santé prévue à l'article L. 6113-3 est conjointe pour les établissements publics de santé parties à un même groupement et pour les hôpitaux des armées associés au groupement.
La démarche conjointe de certification signifie :

– la synchronisation des calendriers de certification de tous les établissements partie du GHT avec un échelonnement des visites sur une période de 2 à 6 mois ;
– une équipe resserrée d’experts-visiteurs qui pourra conduire l’ensemble des démarches d’un même groupement dans la mesure du possible.

Ce qui permettra d’avoir une vision globale des différentes composantes du GHT dans un même espace-temps.

• Comment valoriser ce qui est mis en place dans un établissement dans le contexte du GHT ?

Le premier objectif du chapitre 3, décliné en 8 critères, permet de valoriser les initiatives favorisant la gradation, la complémentarité et l’accès aux soins pour le patient. À l’échelle de chaque établissement, il s’agit d’articuler l’insertion territoriale entre les missions de l’établissement, les besoins de la population, l’offre de soins territoriale, organisée notamment via un GHT et de favoriser la fluidification des parcours de soins.
Le compte qualité permet par ailleurs de comparer les résultats entre plusieurs évaluations, soit de périodes différentes, soit entre plusieurs établissements.
Les établissements publics faisant partie d’un même GHT auront des visites synchronisées sur une période maximale de 6 mois. Le GHT pourra ainsi aisément procéder à l’agrégation des résultats de l’ensemble de ses établissements.

• La décision de certification est-elle rendue à l'échelle du GHT ou par établissement ?

Une décision de certification est prononcée pour chaque établissement. Les établissements membres d’un GHT ne sont pas liés à la décision individuelle des autres membres ; il n’y a donc pas de décision unique pour le GHT. Pour renforcer la lisibilité des décisions de certification, notamment par les patients et les professionnels, chaque établissement membre fait l’objet d’une procédure de certification, d’une visite, d’un rapport et d’une décision de certification.

• Comment faire une certification commune ? Le périmètre peut-il être ajusté : direction commune, GHT ?

La procédure de certification pour la qualité des soins prévoit toujours la possibilité, à titre dérogatoire, d’organiser une procédure de certification commune entre différentes entités juridiques. Cette dérogation concerne notamment les établissements en cours de regroupement ou ayant développé un projet médical commun et des mutualisations dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques.
La démarche commune doit être lisible et faire sens pour les usagers et les professionnels. Elle doit s’inscrire dans une logique de gradation, de complémentarité et de facilitation de l’accès aux soins pour le patient.

L’instruction des demandes est réalisée par la commission de certification des établissements de santé de la HAS.
L’avis favorable se traduit par une décision et une convention cosignée par les représentants légaux et les présidents de CME des établissements de santé concernés.

• Au-delà des GHT, d’autres types d'inclusion territoriale (relations avec les CPTS-ville) seront-ils pris en compte ?

Le critère 3.1-02 du référentiel de certification concerne la coordination de parcours sur le territoire. Il est attendu que l’établissement s’implique dans les modalités de coordination du territoire et qu’il se tienne informé des évolutions des structures territoriales de coordination.
L’établissement doit utiliser des structures de coordination en lien avec les typologies des patients qu’il prend en charge : réseaux de soins, CPTS et contribuer à leur développement.

• Pour les établissements certifiés (A) ou certifiés avec recommandation d’amélioration (B), les délais prévus par les décisions V2014 sont-ils maintenus ?

Pour les établissements parties à un GHT, la mise en place de visites synchronisées oblige à revoir le calendrier de toutes ces démarches. Ce réagencement peut allonger ou réduire le délai prévu par la décision V2014.
Pour les établissements qui ne sont pas parties à un GHT, les délais prévus par les décisions V2014 restent en vigueur. Un établissement certifié (A), le reste pour 6 ans.
Pour la nouvelle version, la certification est valable 4 ans.

• Pour ces mêmes établissements, l’envoi des comptes qualité intermédiaires est-il maintenu ?

Non. L’envoi des comptes qualité intermédiaires est arrêté depuis le 31 décembre 2019.

• Pour les établissements en sursis à certification (D) ou certifiés avec obligation d’amélioration (C), la crise sanitaire a-t-elle un impact sur les délais du suivi de ces décisions V2014 ?

Pour s’adapter à la crise sanitaire, l’ensemble du dispositif V2014 (compte qualité supplémentaire, visite de suivi, visite de renouvellement, etc.) a été suspendu entre mars et août 2020. Depuis septembre 2020, seuls les établissements engagés dans un suivi poursuivent la démarche en V2014 dans le respect des délais votés par la commission de certification. À la demande de l’établissement et après analyse, ou sur proposition de la HAS, la HAS peut adapter son dispositif à la situation individuelle d’un établissement face à la crise sanitaire.

• Ces mêmes établissements basculent-ils sur CALISTA ?

Non. Le suivi des décisions V2014 est réalisé sur SARA. Néanmoins, les établissements qui restent engagés dans un suivi V2014 peuvent disposer d’un compte CALISTA pour s’approprier la certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

• Comment les écarts et maturités V2014 sont-ils pris en compte dans la prochaine visite ?

Les résultats de certification antérieurs constituent une des données d'entrée pour la préparation de l'évaluation externe.

• Les exigences de ce nouveau référentiel sont-elles plus élevées que celles du précédent référentiel ?

La certification promeut l’amélioration continue des pratiques professionnelles au bénéfice du patient. Les attendus du référentiel, les méthodes d’évaluation, le dispositif, etc. tendent naturellement vers la hausse du niveau d’exigence.
Pour accompagner les établissements dans la priorisation, et à l’instar du précédent référentiel, certains critères font l’objet d’une exigence renforcée par rapport aux autres (pratiques exigibles prioritaire en V2010 et V2014 comme les critères impératifs dans le nouveau dispositif). Par ailleurs, pour donner des perspectives sur des thèmes qui seront, peut-être, les standards de demain, des critères avancés permettent de valoriser les établissements les plus avancés sur ces thèmes.

• Comment capitaliser sur ce qui a été porté lors des certifications précédentes : cartographies et analyses de risques, évaluations de pratiques professionnelles, revues de morbi-mortalité, etc. ?

Pour cette nouvelle version, la HAS souhaite évaluer le résultat de la qualité des soins. Les dispositifs de certification précédents ont permis aux établissements de développer les organisations et méthodes pour l’amélioration. Ces organisations et méthodes restent reconnues largement et depuis longtemps comme étant des moyens de produire des résultats optimaux pour le patient. Pour cette nouvelle version, ce ne sont plus les moyens mis en œuvre qui seront évalués mais bien le résultat.
Tous les enseignements des démarches d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques mises en œuvre, comme par exemple les évaluations des pratiques professionnelles, les revues morbi-mortalité, les analyses de risques sont évaluées dans les 3 chapitres. Il ne s’agit plus d’évaluer le déroulement des analyses, la bonne conduite des réunions mais les enseignements tirés de ces démarches avec les résultats des actions mises en place concrètement.

• L’approche processus par thématique (PDCA, pilotes et audit de processus, etc.) portée par la V2014 est-elle conservée ?

Pour cette nouvelle version, la HAS souhaite évaluer le résultat de la qualité des soins. Les dispositifs de certification précédents ont permis aux établissements de développer des processus pour l’amélioration de la qualité et la sécurité de la prise en charge. L’approche processus reste reconnue largement et depuis longtemps comme étant un moyen de produire des résultats optimaux pour le patient. Néanmoins, pour cette nouvelle version, ce n’est plus le processus mis en œuvre qui sera évalué mais bien le résultat.

• Un tableau de correspondance entre les thématiques V2014 et les critères du nouveau référentiel est-il prévu ?

Non. Le sens du nouveau référentiel et du nouveau dispositif étant différent du précédent, il n’est pas prévu de tableau de correspondance. Pour autant, des fiches pédagogiques sont disponibles pour faciliter l’appropriation du nouveau référentiel.

• Quel accompagnement la HAS a-t-elle prévu pour faciliter la transition ?

Pour chaque établissement, un binôme référent chef de projet et assistante gestionnaire est disponible pour accompagner et faciliter l’appropriation du nouveau dispositif. Par ailleurs, pour accompagner cette transition et faciliter l’appropriation par les professionnels de terrain, la HAS met à disposition des établissements de nombreux outils sur son site internet : fiches pédagogiques, infographies, etc. Enfin, le nouveau système d’information CALISTA a été développé pour accompagner cette transition vers l’évaluation des résultats.

Pour plus de renseignements : cf. partie 14. Les supports et outils d’accompagnement.

• Les grilles d’audit de processus et de patient-traceur existantes en V2014 sont-elles maintenues ?

Non. En V2014, ces grilles étaient construites sur la base du référentiel en vigueur. Le changement de référentiel implique de nouvelles grilles.

• Les données saisies dans SARA sont-elles transférées dans CALISTA ? Comment conserver le compte qualité saisi dans SARA ?

Pour cette nouvelle certification, la HAS a développé une nouvelle plateforme : CALISTA. Cette nouvelle plateforme remplace SARA – utilisée pour les précédentes versions de la certification.
Concernant le profil de l’établissement et les données administratives, pour éviter les ressaisies par les établissements, d’informations déjà disponibles par ailleurs, CALISTA est connectée à plusieurs bases de données nationales (SAE, ARGHOS, etc.) et bien sûr à SARA.
Concernant le compte qualité V2014, son objet étant très différent du nouveau compte qualité, les comptes qualité saisis dans SARA ne seront pas repris dans CALISTA et aucune ressaisie n’est attendue.
Les établissements qui souhaitent conserver un compte qualité V2014 fondé sur l’analyse des risques par thématique, sont invités à le télécharger dans SARA, la plateforme réduira progressivement ses fonctionnalités dans les prochains mois.

• Des macarons adaptés aux décisions V2014 sont-ils disponibles pour faciliter la communication ? 

Non, ils sont exclusivement dévolus aux décisions de la nouvelle certification. Les établissements sont invités à communiquer le plus largement en interne, auprès des patients et des représentants des usagers sur la décision de certification. Le rapport de certification est disponible sur le site internet de la HAS.

• Pouvez-vous expliquer l'articulation entre la certification et l’Agence régionale de santé (ARS)?

La certification s’articule avec :

– les dispositifs d’inspection qui permettent de contrôler l’application des textes réglementaires garantissant la sécurité du patient, les bonnes pratiques professionnelles ;
– l’action des agences régionales de santé en charge de la planification, des autorisations et de l’allocation des ressources

La certification est le seul dispositif national qui offre un cadre global d’analyse et d’évaluation externe et indépendant de la qualité des soins et des prises en charge.
En conséquence, elle assure un rôle dans la régulation par la qualité :

– dans le cadre des autorisations d’activité délivrées par l’Agence régionale de santé,
Le Directeur général de l’Agence régionale de santé (DGARS) pourra, lors de la procédure d’autorisation, tenir compte « des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de Santé qui concernent le projet pour lequel elle est sollicitée et qui sont pertinent à la date de la décision. » Ordonnance du 4 janvier 2018.

– dans le cadre de l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) mis en œuvre  en 2018. La prise en compte des résultats de certification dans ce dispositif valorise financièrement les établissements certifiés.

• Quelle place pour les indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) dans cette nouvelle certification ?

À l’instar de l’ensemble des indicateurs internes ou de ceux issus de la contractualisation, les IQSS servent à éclairer les attendus du référentiel. Ils seront utilisés en amont de la visite pour déterminer le profil des traceurs et seront également utiles aux experts-visiteurs pendant la visite pour préparer leurs échanges avec les patients et les professionnels. Enfin, pour mesurer la dynamique d’amélioration fondée sur l’analyse des résultats dans l’établissement, les experts-visiteurs évalueront la capacité des professionnels à mettre en place des actions sur la base de ces indicateurs, en particulier quand les résultats montrent une marge d’amélioration.

• Cette certification concerne-t-elle les établissements médico-sociaux ?

La certification des établissements de santé pour la qualité de soins ne concerne pas les établissements médico-sociaux. Les personnes, les acteurs concernés, la nature des activités, les objets mêmes de l’évaluation et la manière de les appréhender sont différents.

Depuis 2002, les 36 000 établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sont tenus de procéder à des évaluations régulières de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent notamment au regard des recommandations de bonnes pratiques professionnelles du secteur social et médico-social. L’évaluation interne couvre le même champ que l’évaluation externe ; elles entrent dans une logique de complémentarité et doivent permettre aux ESSMS de s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.

• Quand est prévue la sortie du référentiel sur le médico-social ?

La HAS s’est vu confier par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, la responsabilité de la procédure d’évaluation des ESSMS. Ainsi, la HAS a pour mission d’élaborer le nouveau dispositif d’évaluation des ESSMS, ainsi que le nouveau cahier des charges d’habilitation des organismes en charge des évaluations. La HAS a engagé les travaux de co-construction du nouveau dispositif d’évaluation en novembre 2019.

• La nouvelle certification prend en compte les groupements hospitaliers, mais quid des établissements mixtes sanitaire/médico-social ?

Les établissements ayant une activité mixte sanitaire et médico-sociale connaîtront deux registres d’évaluation : la certification des établissements de santé pour la qualité des soins pour la partie sanitaire et le dispositif d’évaluation pour la partie médicosociale.
Le référentiel de certification intègre des attendus en lien avec le secteur médico-social : seront évalués la contribution de l’établissement aux projets territoriaux de parcours incluant les structures et établissements médicosociaux ainsi que la manière dont il agit concrètement, par exemple, pour prévenir les passages évitables des personnes âgées aux urgences.

• Les unités de soins de longue durée (USLD) sont-elles incluses dans le champ de la certification ?

Oui. Les USLD relève du registre sanitaire. À ce titre, elles sont soumises à la démarche de certification. D’ailleurs, le référentiel comprend un critère spécifique le critère 1.4-04.

• Comment articuler la certification avec les autres démarches qualité en cours dans l'établissement (certification ISO, etc.) ?

Concernant les certifications ISO, tout dépend du domaine couvert. Si elles concernent des activités de soins celles-ci seront prises en compte au niveau des critères d’évaluation qui se rapportent à l’activité ou aux activités concernées. Elles seront alors valorisées au titre d’une démarche à visée d’amélioration continue appliquée à l’activité ou aux activités concernées. De même toute autre démarche qualité ou action contribuant à l’amélioration de la qualité sera prise en compte lors de l’évaluation du domaine concerné.

• Est-il toujours conseillé d'encourager les établissements à s'engager dans le projet PACTE ?

Oui. La HAS promeut la démarche PACTE auprès des équipes. L’engagement dans des démarches spécifiques d’amélioration du travail en équipe, dont la démarche PACTE, fait l’objet d’un critère dans le référentiel de certification (critère 3.4-02 : La gouvernance impulse et soutient des démarches spécifiques d’amélioration du travail en équipe).

• Quel est le lien entre la certification des établissements pour la qualité des soins et la certification COFRAC pour les laboratoires d’analyses médicales ?

La HAS souhaite continuer sa politique de renforcement des passerelles avec les autres entités d'évaluation, dont le COFRAC, tout en préservant les particularités de chacune et les compétences de ses évaluateurs. Les résultats de ces évaluations sont utilisés par les experts-visiteurs et les chefs de projet pour préparer la visite et construire un programme de visite adapté aux activités de l'établissement et à ses risques.

• La mission de certification de la HAS est-elle évaluée par un organisme international ?

Oui. La HAS est engagée dans une stratégie de renforcement de ses activités à l’international. Sa mission de certification des établissements de santé est évaluée par l’International Society for Quality in Health Care (ISQua) via l’International accreditation program (IAP), le programme international qui accrédite les organismes qui accréditent des structures de soins. Ainsi, le dispositif de formation des experts-visiteurs est accrédité jusqu’en 2021, le dispositif de certification jusqu’en 2022 et la HAS a demandé, en 2021, l’accréditation du nouveau référentiel.

 

 

Mettre en œuvre la certification

• Quel est l’impact du contexte sanitaire sur les visites de certification prévues en 2022  ?

En 2021, compte-tenu du contexte de crise sanitaire et de l’extrême mobilisation des professionnels de santé, la HAS a déployé le calendrier suivant :

– De janvier à juin 2021 : accompagnement des 1^ers établissements volontaires ;
– Avril 2021 : 1^res visites, sur la base du volontariat au quatrième trimestre 2021 ;
– Juillet 2021 : retour d’expérience sur les 1^res visites ;
– À compter de septembre 2021 : publication d’une version ajustée du référentiel et déploiement des autres visites ;
– Octobre 2021 : 1^ers résultats de certification ;
– Depuis octobre 2021 : réunions régionales organisées en lien avec les ARS et les SRA 

En 2022, pour les visites planifiées entre janvier et mars 2022, la HAS apporte une réponse individualisée aux établissements confrontés à la dégradation de la situation sanitaire. Convaincu que la qualité et la sécurité des soins sont fondamentales, et qu’en leur absence c’est l’ensemble du système de santé d’aujourd’hui et de demain qui est menacé, il nous apparaît nécessaire de soutenir plus encore les professionnels avec des visites qui donnent des repères sur le niveau de la qualité rendu aux patients, et un référentiel conçu comme un cadre concret d’amélioration des pratiques. Pour autant, si du fait des tensions, cet intérêt n’est plus partagé alors la démarche perd tout son sens. Ainsi, les équipes du service certification sont à la disposition des établissements pour trouver les solutions qui assureront cet équilibre et l’intérêt de la démarche.
Les visites prévues à partir d’avril 2022 sont, sous réserve de l’amélioration de la situation sanitaire, maintenues selon le planning initialement prévu.

• Le mois de visite mentionné sur CALISTA est-il définitif ?

Sauf à ce que la situation sanitaire conduise la HAS à adapter une nouvelle fois sa programmation, les dates de visite annoncées dans CALISTA sont définitives. Bien entendu, la possibilité offerte d’avancer volontairement sa visite et la souplesse avec laquelle la HAS analysera les éventuelles demandes de report des établissements confrontés à la situation sanitaire, pourraient conduire à différer de quelques mois ces dates. Ces dates seront donc affinées dans les semaines et mois qui viennent.

En effet, afin de s’adapter à la situation de chaque établissement et de prendre en considération l’extrême mobilisation des établissements et des équipes lors de la crise sanitaire, des demandes de report motivées peuvent être adressées à la HAS.
Cf. la fiche pratique opératoire_E5 pour les modalités.

À noter qu’en raison de la synchronisation des calendriers de certification de tous les établissements parties d’un même GHT avec un échelonnement des visites sur une période de 2 à 6 mois, toute demande de report doit être portée par l’ensemble des établissements membres.

• Quid des visites V2014 non réalisées du fait de la pandémie ?

Seules les visites de suivi s’effectueront dans la version V2014. Les visites relevant d’une 2e itération dans la version V2014 prévues et programmées sur l’année 2020 et qui n'ont pas eu lieu en raison de la pandémie sont reprogrammées dans la nouvelle version de la certification.

• Quelle est la durée de validité d’une décision de certification V2014 ?

La durée de validité des décisions V2014 est de 6 ans pour les décisions de certification A et de 4 ans pour les décisions de certification B.

Néanmoins, compte-tenu de l’adaptation du calendrier des visites liée au contexte pandémique, les décisions de certification V2014 sont tacitement prolongées jusqu'à la délivrance de nouvelles décisions de certification notifiées dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé pour la qualité des soins adoptée par la décision n°2020.0233/DC/SCES du 15 octobre 2020 du collège de la Haute Autorité de santé.

• Quels sont les principes de planification des nouvelles visites de certification à compter de septembre 2021 ?

A compter de septembre 2021, la planification des visites des établissements est basée sur les principes suivants :

– la durée de validité des décisions V2014 : 6 ans pour les A et 4 ans pour les B conformément à la procédure de la V2014 ;

– un regroupement des établissements de santé parties d’un GHT sur une période maximum 6 mois, avec un équipe resserrée d’experts-visiteurs. Ce qui permet d’avoir une vision globale des différentes composantes du GHT dans un même espace-temps ;

– un délai maximum depuis la dernière visite limité à 7 ans en cas de délais de prolongation des décisions V2014 liés à la situation de la crise sanitaire ou de synchronisation de visites d’établissements de santé parties d’un GHT.  

Ces principes permettent de répondre de manière périodique, utile et acceptable aux attentes :

– des patients en termes d’information du niveau de la qualité des soins de l’établissement et de bénéficier d’une prise en charge améliorée ;

– des équipes de soins en termes de reconnaissance de leur engagement pour la qualité et la sécurité de soins ;

– des établissements de santé en termes de valorisation de leurs résultats de qualité de prise en charge auprès des patients, des soignants et des institutions.

• Quelle est la mission de l’expert-visiteur ? 

L’expert-visiteur est un acteur essentiel du dispositif de certification des établissements de santé pour la qualité des soins. En charge de l’évaluation externe des établissements de santé, il est à ce titre ambassadeur de la HAS lors des visites qu’il conduit. Pour assurer les missions qui lui sont confiées il s’appuie sur un dispositif de montée en compétences associé à une habilitation reconnaissant son expertise.

• Quel est le profil de l’expert-visiteur ?

L'expert-visiteur est un professionnel de santé : médecin, pharmacien, directeur, soignant et autres cadres hospitaliers, expérimenté en établissement de santé. Il intervient au titre de sa mission d’auditeur comme un pair légitime pour les professionnels rencontrés pendant les visites. Il est recruté par la HAS pour son expérience professionnelle et son implication dans la conduite de projets transversaux dans les domaines de la qualité et de la gestion des risques.

• Qu'est-ce qui change dans la pratique d'expert-visiteur ?

L'expert-visiteur dans la nouvelle certification n'évalue plus seul des thématiques définies. Il mobilise une ou plusieurs méthodes d'évaluation dont les résultats agrégés contribuent au résultat global de l'établissement.

L’exigence de sa contribution à la phase essentielle de synthèse collective est de ce fait renforcée (consensus équipe, appropriation vision collective…).
Aucun expert-visiteur dans cette nouvelle version n'est "propriétaire" de l'évaluation couvrant un thème. De ce fait, l'objectivation des résultats pour un critère procède nécessairement de l'agrégation des évaluations réalisées par l'ensemble des experts visiteurs de l’équipe. La vision n’est désormais par conséquent que collective. Cela impacte fortement la préparation et la structuration des temps de restitution à l’établissement (Briefing journalier, bilan de fin de visite, restitution plénière).

• Quelles sont les obligations de l’expert-visiteur ?

L’expert-visiteur est soumis au respect des dispositions prévues au titre des conflits d’intérêts. Il est tenu de remplir et valider chaque année, sur le site du ministère de la santé et des solidarités (DPI-Santé), une déclaration publique mentionnant tout lien ou intérêt direct ou indirect qu’ils peuvent avoir avec tout établissement ou organisme, toute activité personnelle ou professionnelle en rapport direct ou indirect avec les missions de certification de la Haute Autorité de Santé. Il s’engage à signaler toute modification concernant sa situation.

L’analyse de ces déclarations permet à la HAS de prévenir tout risque de conflit d’intérêt dans l’exercice de la mission. Ces liens d’intérêt étant susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause l’impartialité, l’objectivité ou l’indépendance de l’expert visiteur dans l’exercice de sa mission au regard du dossier qui lui est confié.

L’experts-visiteur est soumis au secret professionnel et au devoir de réserve et y demeure astreint lorsqu’il cesse sa fonction.

La posture de l’auditeur que l’expert-visiteur s’engage à adopter exige qu’il témoigne d’une éthique professionnelle, qu’il prenne de la distance par rapport à ses propres valeurs, ses convictions, son expérience professionnelle, son corps d’appartenance. Ces exigences jalonnent le parcours de formation, d’habilitation et d’évaluation de tout expert-visiteur.

• Je souhaite être expert-visiteur, comment procéder ?

Après avoir pris connaissance des conditions de candidature et d’exercice pour la mission d’expert-visiteur, je complète un dossier de candidature en ligne via la plateforme dédiée.

Pour revoir la vidéo diffusée lors du webinaire du 1er décembre 2020 : une semaine avec les experts-visiteurs de la HAS

• Les méthodes utilisées pour l’évaluation interne sont-elles les mêmes que celles utilisées par les experts-visiteurs (EV) en visite ?

Oui. Pour cette nouvelle certification, 5 méthodes évaluent la mise en œuvre réelle des bonnes pratiques professionnelles et les résultats produit pour le patient et les professionnels par les organisations : le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé, l’audit système et les observations. Les méthodes d’évaluation proposées à l’établissement pour faire son évaluation interne sont les mêmes que celles utilisées par les experts-visiteurs pendant la visite.

• La méthodologie du patient traceur change-t-elle ?

Non. Le patient traceur : c’est l’évaluation de la qualité et de la sécurité de la prise en charge d’un patient dans l’établissement de santé.
Cette méthodologie est réalisée uniquement par les experts-visiteurs médecins pour des raisons réglementaires.
La définition des profils est effectuée par la HAS, en lien avec le coordonnateur de la visite, dans le cadre de la préparation de la visite. Ces profils sont communiqués à l’établissement avec le calendrier de visite.
En visite, l’établissement fournit aux experts-visiteurs, lors du point de calage du début d’après-midi, la liste de tous les patients présents et en fin de séjour, correspondant aux profils prédéfinis lors de la préparation de la visite. Dans le service, l’expert-visiteur choisit le patient avec lequel il souhaite mener l’évaluation, et s’assure de la pertinence de son choix avec l’équipe (faisabilité en fonction de l’état du patient) et du consentement du patient.
Pour réaliser une évaluation patient traceur, l’expert-visiteur dispose d’une grille personnalisée dans CALISTA. Cette personnalisation permet de cibler les critères spécifiques intégrés automatiquement dans la grille. Il rencontre le patient, puis l’équipe
L’expert-visiteur échange avec le patient sur son expérience durant le séjour, puis avec les professionnels sur le dossier du patient choisi et le consulte pour vérifier que les informations essentielles à la prise en charge sont tracées.

Cf. Fiche technique opératoire_M1

• La méthode du patient traceur peut-elle être mise en œuvre avec des patients rencontrant des difficultés à s'exprimer et (ou) des troubles cognitifs ?

La méthode peut être mise en œuvre avec les avec des patients rencontrant des difficultés à s'exprimer et (ou) des troubles cognitifs. L’expert-visiteur qui rencontre le patient adapte l’entretien en fonction de sa compréhension et de son état général.
Néanmoins, s’il n’est pas possible de rencontrer le patient, une rencontre avec les proches sera organisée. Aucune information médicale relative au patient n’est transmise dans le cadre de cet échange.

• Qu’est-ce qu’un parcours traceur ?

Le parcours traceur, c’est l’évaluation de la continuité et de la coordination de la prise en charge des patients, du travail en équipe et de la culture qualité et sécurité au cours d’un parcours.
L'établissement est informé, via le programme de visite, des profils des parcours retenus.
Il servira de support à l'évaluation, mais d’autres dossiers pourront être mobilisés si besoin.
En visite, lors de l'entretien de début de parcours, les équipes impliquées dans le parcours retenu et l’expert-visiteur sélectionnent un dossier correspondant au profil du parcours : ce sera le dossier fil rouge. Il servira de guideline pour l'évaluation, mais d’autres dossiers pourront être mobilisés si besoin.
Par exemple : si le dossier fil rouge est celui d’un adulte de 45 ans, les experts-visiteurs pourront consulter le dossier d’une personne âgée qui a suivi le même parcours, ou celui d’un adolescent. Les questionnements portent sur la prise en charge des patients correspondant au parcours à toutes les étapes de la prise en charge que ce soit en journée, la nuit ou le week-end.

Cf. Fiche pratique opératoire_M2.

• Qu’est-ce qu’un traceur ciblé ?

Le traceur ciblé, c’est l’évaluation de la mise en œuvre d’un processus ciblé. Concrètement, il s'appuie sur un objet type (cible) : un évènement indésirable, une prescription médicamenteuse, la désinfection d'un endoscope… L'expert-visiteur rencontrera les personnes qui agissent concrètement sur la gestion de cet objet dans le cadre du processus défini.

Cf. Fiche pratique opératoire_M3.

• Qu’est-ce qu’un audit système ?

L’audit système, c’est l’évaluation des organisations de l’établissement pour s’assurer de leur maîtrise sur le terrain. Les experts-visiteurs rencontrent la gouvernance administrative, médicale, soignante pour évaluer l’existence de stratégie sur les thèmes abordés principalement dans le chapitre 3 du référentiel. Ensuite, les experts-visiteurs rencontrent plusieurs équipes de soins.

Cf. Fiche pratique opératoire_M4.

• Qu’est-ce que la méthode d’évaluation dite des observations ?

Les observations, c’est l’évaluation des conditions générales de qualité et de sécurité des soins. Elles sont réalisées en parallèle de chaque traceur et consistent en une liste d’éléments observables dans chaque service : intimité, dignité, hygiène, accessibilité, etc.
L’évaluation d’un critère du référentiel peut se faire en utilisant une ou plusieurs méthodes et c’est bien la multiplication des méthodes, mobilisées par plusieurs experts-visiteurs, qui permet d’évaluer plus robustement un critère tout en réduisant le risque d’expert-dépendance.

Cf. Fiche pratique opératoire_M5.

• Les méthodes sont-elles traduites dans des grilles d’évaluation ?

Oui. CALISTA traduit automatiquement chaque méthode dans une grille composée de tous les éléments d’évaluation du référentiel applicable qui se rapportent à cette méthode et correspondant au profil du traceur défini.
Ces grilles sont accessibles par les établissements pour la réalisation de l’évaluation interne. CALISTA précise également le nombre de grilles à réaliser recommandé par la HAS pour obtenir un résultat exploitable au regard du profil de l’établissement.

• Combien de patients-traceurs seront rencontrés pendant une visite ?

Pour cette nouvelle certification, la HAS a souhaité augmenter significativement le nombre de patients rencontrés.
Le nombre de patients traceurs rencontrés est calculé en fonction de l’activité de l’établissement. En moyenne, il est multiplié par 4 par rapport à une visite V2014.
Pour ce faire, un nouveau profil d’experts-visiteurs sera missionné sur certaines visites : les experts-visiteurs médecins patient traceurs. Il s’agit de médecins qui intégreront la visite le temps d’une ou deux journées pour réaliser uniquement des patients traceurs.

• Comment sont choisis les dossiers exploités pour un patient traceur et un parcours traceur : proposition de l'établissement, tirage au sort, choix de l’expert-visiteur ?

Pour le patient traceur :

Dans le cadre de la préparation de la visite, le nombre et le profil des patients traceurs mobilisent un nombre conséquent de données lesquelles vont donner d’une lecture précise de ce que sont les activités de l’établissement et de la patientèle qui fréquente l’établissement. Un premier travail détermine, à la fois au regard de la taille de l’établissement et de ses activités, le nombre de patients-traceurs qui vont être rencontrés durant la visite. Ces données permettent aussi de déterminer les profils des patients traceurs qui seront rencontrés pendant la visite. La HAS dispose d’un outil d’aide à la décision pour avoir une pratique harmonisée. Ainsi, la HAS ressort une liste de profils qui sera partagée avec le coordonnateur et l’établissement avec son calendrier de visite.

Le choix du patient qui sera rencontré dans le service s’effectue en visite, sur la base du profil préalablement défini.
En visite, l’établissement fournit aux experts-visiteurs, lors du point de calage du début d’après-midi, la liste de tous les patients présents et en fin de séjour, correspondant aux profils lors de la préparation de la visite. Dans le service, l’expert-visiteur choisit le patient avec lequel il souhaite mener l’évaluation, et s’assure de la pertinence de son choix avec l’équipe (faisabilité en fonction de l’état du patient) et du consentement du patient.

Pour le parcours traceur :

Trois temps pour ce choix sont définis :

– l'établissement est informé, via le programme de visite, des profils des parcours retenus ;
– en début de visite, les équipes impliquées dans le parcours retenu identifient un dossier de patient sorti dans les deux mois précédant la visite et qui correspondent au parcours retenu. Ce dossier fil rouge servira de support à l'évaluation.

D'autres dossiers pourront être mobilisés si besoin.

• Existe-t-il des grilles d'évaluation des différentes méthodes ?

Dans CALISTA, vous avez la possibilité de créer des grilles pour chacune des méthodes d’évaluation en suivant le chemin suivant : « ma démarche », « compte qualité », « évaluation interne » puis « création d’une grille ».

• Qu’est-ce que le compte qualité ? Quelle est sa forme ?

La dénomination de compte qualité est désormais considérée dans son sens propre. En effet, il intègre les résultats des évaluations de l’ensemble des critères émanant des appréciations mentionnées dans chacune des grilles réalisées dans CALISTA.

Dans chaque grille, adaptée à la méthode et au profil du traceur déterminé, l’appréciation de chaque élément d’évaluation (oui/non/patient non concerné/non applicable) est automatiquement enregistrée dans CALISTA. Le compte qualité, pour chaque élément d’évaluation des critères mentionne le score par agrégation de toutes les grilles saisies : % des « oui » / totalité des « oui » et des « non » (les « patient non concerné » et « non applicables » ne sont pas comptabilisés). Ainsi le compte qualité intègre les résultats de tous les critères du référentiel applicables à l’établissement.
Un compte qualité est l’outil de suivi des résultats relatifs aux évaluations internes (auto-évaluation) et aux évaluations externes (visite des experts-visiteurs).

• Qui a accès et alimente le compte qualité ?

L’administrateur CALISTA dispose de droit d’écriture, de lecture et d’échanges avec la HAS. Ainsi, seul l’administrateur choisit les grilles qu’il souhaite envoyer à la HAS et lui seul peut les envoyer à la HAS.
Il peut aussi attribuer un profil « collaborateur » à un nombre illimité de professionnels ou de représentants d’usagers. Le collaborateur dispose de droit d’écriture et de lecture. Il lui est ainsi possible de créer, compléter ou supprimer les grilles qu’il souhaite et de visualiser le compte qualité sous sa forme tabulaire ou graphique. Il peut y ajouter un commentaire.
Enfin, l’administrateur peut nommer des « lecteurs » qui disposent de droit de lecture sur le compte qualité.

Cf. Fiche pratique E1 : « Comment octroyer les droits d’usage de CALISTA ? »

• L’envoi du compte qualité à la HAS est-il toujours obligatoire ?

Non. L’envoi du compte qualité à la HAS n’est plus obligatoire, ni en amont de la visite, ni entre deux visites.

• Quelle est la récurrence des envois ?

Chaque année, s’ouvre pour l’établissement la possibilité de réaliser une évaluation interne qui génère un compte qualité interne annuel. Une fois l’année écoulée, une nouvelle évaluation interne pourra être réalisée. Dès lors que l’établissement fait le choix de transmettre à la HAS son évaluation interne (EVAI), il doit adresser ses grilles dans une fenêtre d’un mois. Ce mois dit « de transmission » de l’évaluation interne est calculé selon le schéma ci-dessous et sa récurrence est annuelle :

                                            

Exemple : pour une visite prévue en mai 2025, le mois de transmission est le mois de janvier. L’établissement pourra donc, s’il le souhaite, dès le mois de janvier 2021 et jusqu’à la visite, transmettre à la HAS son évaluation interne entre le 1er et le 31 janvier. CALISTA lui adressera un rappel en ce sens annuellement.

• Un établissement peut-il envoyer qu’une partie de son compte qualité ?

L’établissement peut réaliser dans le système d’information CALISTA, autant de grilles qu’il le désire.
Toutefois, dès lors qu’il fait le choix de transmettre son évaluation interne à la HAS, il peut sélectionner les grilles qu’il souhaite et ainsi transmettre son compte qualité avec les seules grilles qu’il aura choisies. Les résultats transmis à la HAS sont calculés au regard des seules grilles sélectionnées.
Dès lors que l’évaluation interne est transmise à la HAS, elle est archivée (avec l’ensemble des grilles, envoyées ou pas), et une nouvelle évaluation s’ouvre.
L’établissement s’assurera de faire suffisamment de grilles afin de couvrir tous les critères de son référentiel. Dans le cas contraire, les scores par objectif et chapitre ne sont pas calculés et la représentation graphique ne sera pas générée.

• Les évaluations réalisées par un établissement sont-elles visibles par les experts-visiteurs en amont de la visite ?

Tant que l’établissement ne transmet pas à la HAS son compte qualité, ce dernier n’est visible que par lui. Toutefois, dès lors que l’administrateur de l’établissement transmet son évaluation à la HAS, les résultats sont visibles de la HAS et des experts-visiteurs. Ces résultats ne sont pas pris en compte dans les résultats issus de la visite.

• Dans le cas d’un groupement d’établissements (hors GHT), plusieurs évaluations internes peuvent-elles être réalisées ?

Il sera en effet possible pour chaque établissement du groupement d’exporter son compte qualité et de le transmettre à son groupement. Ainsi, les comptes qualité de chacun des établissements du groupement seront agrégés permettant à ce dernier de visualiser les résultats d’ensemble de son groupement, sans que la HAS en soit destinataire.

• Comment attribuer les critères du nouveau référentiel s'il n'y a plus de thématique ? Chaque établissement doit-il les répartir un par un ?

Pour chaque établissement, le référentiel sera personnalisé au regard de ses activités. Ainsi, il comprendra les critères génériques qui s'appliquent à tous les établissements et les critères spécifiques propres à ses domaines d'activité, modes de prise en charge et population. Par exemple, pour un établissement qui ne dispose pas d'activité d'urgence ou de secteurs interventionnels, son référentiel n'intégrera pas les critères liés à ces activités.

Le nouveau système d'information (CALISTA) permet de générer automatiquement les grilles d'évaluation selon la méthode et le profil du traceur défini qui n'intègreront que les critères qui lui sont applicables (génériques et spécifiques). Chaque grille est ensuite assignée par l’administrateur ou le collaborateur, à eux-mêmes ou à un autre collaborateur. L’assignation n’est pas définitive puisqu’en cours de procédure, la grille peut être réassignée à un autre collaborateur. L’établissement pourra filtrer le statut des grilles (soit par statut des grilles (en cours d’assignation, assigné, résolu-terminé, résolu-retiré) soit par spécification (secteur, mode de prise en charge, population soit encore par critères ou champs d’applicabilité) pour en vérifier l’état d’avancement.

• Comment impliquer les médecins dans cette nouvelle certification ? 

Une des 3 orientations de la nouvelle certification est la médicalisation. C’est en ce sens un virage opéré de l’évaluation des processus à celle des résultats pour le patient. L’implication des médecins, et plus largement de l’ensemble des équipes, dans la certification doit découler de leur implication dans la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Cet engagement se concrétise dans les actions qui s’y rapportent (RMM, RCP, CREX, revue de pertinence, EPP, patient traceur, parcours traceur, IQSS, accréditation, démarche d’amélioration du travail en équipe(s), etc.). Cette implication essentielle à l’amélioration des prises en soins, fait partie des attendus de la certification.

• Au regard du contexte, comment mobiliser les soignants pour s'engager dans la nouvelle certification ?

Forts des valeurs qu’appellent la délivrance de soins de qualité, la HAS souhaite plus encore soutenir les professionnels dans leurs pratiques de soin. Le référentiel de certification contribue à les guider dans leur démarche. Aussi, la HAS est particulièrement vigilants à ce que les visites de certification permettent aux établissements de disposer de repères sur le niveau de la qualité qu'ils rendent avec, et pour, le patient.

Les orientations et l’outillage de cette nouvelle certification sont conçus pour favoriser son appropriation par les acteurs de terrain. L’ancrage des attendus du référentiel et des méthodes d’évaluation dans les pratiques quotidiennes doivent y contribuer. L’objectif est que cette démarche puisse faire sens pour les professionnels de terrain et générer leur intérêt. Leur engagement dans l’évaluation interne, sur la base du référentiel et des méthodes d’évaluation, constituera un levier concret de mobilisation. La visualisation graphique immédiate du résultat des évaluations facilite l’appropriation et le pilotage des démarches qualité au plus près des activités de soin.

Les méthodes déployées et le sens des objectifs déclinés dans le nouveau dispositif de certification ont jusqu'à présent été très bien perçus par les professionnels des établissements visités.

• Actuellement, les établissements sont en tension, est-ce qu'un établissement faisant face à des problématiques de ressources humaines importantes voit ses chances d’être certifié diminuées ?

Comme en toute circonstance l’établissement se doit de veiller à piloter l'adéquation de ses ressources aux exigences de qualité et de sécurité des soins (critère 3.3-03). Un établissement y compris en situation de tension, pour lequel l’évaluation aura montré qu’il pilote la bonne répartition de ses ressources et qu’il a la capacité de les adapter de façon réactive répondra aux attendus sur ce point.

• Comment aborderez-vous le travail en équipe, dans la nouvelle certification ?

Le travail en équipe est un des enjeux de cette nouvelle certification. Il fait l’objet d’un objectif du chapitre 2 et également dans le chapitre 3.

Dans le chapitre 2, le travail en équipe est évalué au plan de sa contribution essentielle à la qualité et à la sécurité des soins. Il s’agit d’évaluer la coopération entre les professionnels tout au long du parcours du patient. Il permet aussi d’optimiser la maîtrise des risques liés au soin.

Dans le chapitre 3, en miroir, il est attendu que la gouvernance impulse et soutienne le travail en équipe(s), qu’elle favorise les démarches collectives et particulièrement celles qui ont pour objet l’amélioration du travail en équipe, le partage des connaissances et des expériences. Le soutien apporté à ces démarches, vise à renforcer l’engagement opérationnel dans une culture de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La performance des équipes repose en premier lieu sur la pluralité et la complémentarité des compétences des professionnels. La qualité du travail en équipe est aussi un gage pour que chaque professionnel se sente soutenu dans son exercice.

• Comment aborderez-vous, du point de vue de l’équipe, le turn over et le recours à l’intérim ?

L’évaluation porte sur la capacité de l’établissement à piloter la répartition des ressources au sein des équipes en veillant à préserver le niveau de compétence requis pour l’exercice de l’activité.
L’existence de démarches de soutien aux équipes dans la recherche de solutions visant à garantir la qualité et la sécurité des soins sera évaluée. Ces démarches doivent prendre en compte le turn over, l’absentéisme, le recours à l’intérim dans un souci de préservation des équipes et de bonne répartition des compétences.

• Comment évaluer l’implication des représentants des usagers ?

L’implication des représentants des usagers se mesure par la mise en œuvre d’actions de sensibilisation et d‘information auprès des patients, par la contribution aux projets d‘amélioration de la vie quotidienne des patients, par la contribution à l’analyse des plaintes, réclamations, EIG, EIAS, questionnaires de satisfaction, indicateurs e-Satis, par l’articulation du projet des usagers avec le projet médical et soignant.

• Quelles sont les modalités d’implication des représentants des usagers lors de la visite de certification ?

La présence des représentants des usagers est prévue à différents temps de manière obligatoire :

– lors de la réunion d’ouverture : la direction, le président de CME, les représentants des usagers, les experts-visiteurs se présentent. Cette rencontre doit permettre à l’établissement d’exposer ses missions et son organisation générale. Les experts-visiteurs rappellent le cadre et les enjeux de la visite ;
– lors de la rencontre spécifique entre les représentants d’usagers et un des experts-visiteurs : cet échange d’une heure a pour objectif de recueillir l’expérience des représentants des usagers et de contribuer de manière complémentaire à l’évaluation de certains critères. Il est conduit sur la base d’un guide d’entretien disponible sur le site de la HAS ;
– lors du briefing du matin, les représentants des usagers sont présents afin d’avoir la possibilité de répondre à certaines questions des experts-visiteurs et de participer à la réflexion de la direction et des équipes ;
– les représentants des usagers sont présents lors de la séance de restitution plénière (séquence d’une heure de fin de visite qui a pour objectif de présenter les résultats quantitatifs et qualitatifs par chapitre du référentiel).

• Un représentant des usagers peut-il participer au patient-traceur ?

Actuellement, un représentant des usagers peut participer à la méthode du patient traceur dans le cadre des évaluations internes de l’établissement mais pas dans le cadre de la visite de certification.
Le guide méthodologique « Le patient-traceur en établissement de santé en décrit les modalités.

Fiche pratique opératoire_V3 – Comment s’organise la visite ?

Pour voir ou revoir la vidéo diffusée lors du webinaire du 1er décembre 2020 : une semaine avec les experts-visiteurs de la HAS

• Comment est calculé le nombre de méthodes et où trouve-t-on l’information ?

À partir des données d’activité issues de la SAE et incrémentées dans CALISTA, sont définis le nombre de séquences prévisionnelles à réaliser par méthode puis le nombre d’experts-visiteurs et de jours nécessaires pour les réaliser. Plus l’activité est importante, plus le nombre de méthodes est important. L’ensemble des séquences doit permettre de couvrir tous les critères applicables à l’établissement. Le nombre prévisionnel de séquences est affiché dans CALISTA.

• Quand l’établissement doit-il déposer, dans CALISTA, les documents de procédure ?

Les documents de procédure doivent être déposés dans CALISTA 4 mois avant la visite. Ces documents sont utiles aux experts-visiteurs et au chef de projet pour préparer la visite et personnaliser le programme de visite. Ils sont un complément essentiel aux données issues des bases nationales et qui servent à construire un programme de visite personnalisé et au plus près des activités réelles de l’établissement.

• Quand l’établissement a-t-il connaissance des dates précises de sa visite de certification ?

L’établissement est informé des jours exacts de la visite et de la composition de l’équipe d’experts-visiteurs au moins 3 mois avant la visite.

• Comment s’organisent les nouvelles visites de certification ?

Les évaluations étant fondées sur des constats de terrain et non plus sur des analyses de processus, la visite n’exige plus un effort de préparation spécifique mais analysera la démarche d’amélioration continue des pratiques. Ce principe permet, de fait, d’alléger la préparation de visite. Par ailleurs, Il n’y a plus d’obligation de transmission préalable du compte qualité à la HAS, ni en amont de la visite, ni tous les 2 ans.

Après la mise à jour annuelle des données des bases nationales, chaque établissement aura à valider :

– les données de son profil et celles relatives à ses activités (extraites des bases nationales : SAE, PMSI, ARGHOS, etc.) afin d’assurer que les évaluations en visite seront en cohérence avec son activité ;
– les données relatives aux indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) ;
– les données contextuelles utiles à la conduite de l’évaluation : engagement des établissements de santé dans le projet PACTE, accréditation des médecins et des équipes.

Les établissements devront déposer dans CALISTA (rubrique « Mes documents ») les documents suivants :

– le bilan de la commission des usagers ;
– le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) ;
– le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) :
– la liste des services et/ou pôles ;
– le plan d’implémentation des services ;
– le bilan des évènements indésirables ;
– un organigramme ;
– le plan blanc ;
– le projet d’établissement et/ou une note d’orientation stratégique ;
– la politique qualité ;
– le plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Le cas échéant, ils sont invités à déposer également le ou les documents les plus récents suivants :

– l’accréditation COFRAC (laboratoire d'analyses médicales) ;
– la certification ISO (listes des services certifiés ISO 9001, 14001) ;
– le rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) ;
– le rapport de la Cour des comptes ;
– les rapports d’inspections de l’Agence régionale de santé (ARS) ;
– le rapport de l’Agence de biomédecine (ABM) ;
– le rapport de l’Agence de sûreté nucléaire (ASN) ;
– le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ;
– la charte du bloc opératoire.

L’établissement sera invité à une réunion d’échange avec son correspondant de la HAS et le coordonnateur de sa future visite (environ 1h) afin de cibler les évaluations en cohérence avec son activité, d’adapter au mieux le calendrier des évaluations selon la disponibilité des interlocuteurs à rencontrer et de s’assurer d’une couverture la plus exhaustive possible du périmètre de l’établissement et préciser tant des éléments de contexte que les conditions d’accueil de l’équipe d’experts-visiteurs.

• Comment est dimensionné le nombre d’évaluations pour une visite ?

Le dimensionnement et le nombre de méthodes (patients traceurs, parcours traceurs, traceurs ciblés, audits système) sont calculés en fonction du case mix de l’établissement, des modes de prise en charge, du profil de la population accueillie et du nombre de sites géographiques. Ces données sont reprises dans des bases de données nationales : SAE, PMSI, etc.

• Combien de temps dure une visite ?

Selon le nombre d’évaluations à réaliser, une visite dure entre 3 et 5 jours.

• Combien d’experts-visiteurs interviendront lors de ma visite ?

Le nombre d’experts-visiteurs est défini en cohérence avec le nombre d’évaluations et la durée optimum de la visite. Ce nombre peut-être plus important que celui de la V2014. Elle comporte a minima un médecin.
Pour augmenter significativement le nombre de patients-traceurs réalisés en visite, un nouveau profil d’experts-visiteurs (EV) sera missionné sur certaines visites : les EV médecins patient-traceurs. En effet, seuls les médecins sont autorisés à réaliser cette méthode car elle nécessite la consultation du dossier du patient rencontré. Il s’agit d’EV médecins qui intégreront la visite le temps d’une ou deux journées pour réaliser uniquement des patients-traceurs.

• Les données émanant d'autres organismes de tutelle, de contrôle, seront-elles prises en compte dans la phase de préparation des visites ?

Ces données sont prises en compte dans la phase de préparation des visites par la HAS, au titre des données de contexte. Elles sont partagées avec l'équipe et prioritairement avec le coordonnateur. L’établissement a la possibilité de déposer dans CALISTA les rapports d’inspection et de contrôle dont il aurait pu faire l’objet.

• Les temps d'échange et de restitution à l'établissement pendant la visite sont-ils les mêmes qu'en V2014 ?

Comme précédemment, plusieurs temps d'échanges avec les établissements sont prévus : réunion d'ouverture et bilan de fin de visite, point d’étape. Les points d’étape du matin permettent les temps d’échanges sur les résultats à date entre la direction et les EV. S’ajoute à cela un point de calage en début d’après-midi pour faciliter l'organisation du lendemain, notamment le choix des patients traceurs. Le dernier jour de visite, une restitution à la gouvernance est prévue en fin de matinée, elle précède une restitution plénière prévue en début d’après-midi. La visite intègre également, dans le cadre d’un audit système, un temps de rencontre entre les experts-visiteurs et les représentants des usagers.

• Le dispositif d'alerte en visite est-il maintenu ?

Oui, au sens du code de la Santé publique (art. R6113-14). Lors de la visite, si un expert-visiteur observe une situation à même d’engendrer un risque direct pour le patient ou les professionnels, il doit produire une alerte. Les éléments justifiant l’alerte sont partagés avec l’établissement afin de les contextualiser au regard de sa connaissance de la situation et de l’existence d’éventuelles mesures correctrices mises en place. Cette alerte est transmise à la HAS qui, en fonction de sa nature, émet un signalement à l’ARS.

• Qu’est-ce qu’une fiche anomalie ?

Une fiche anomalie s’ouvre dès lors que tous les éléments d’évaluation d’un critère impératif d’une même grille ont une réponse « Non ». L’expert-visiteur y décrit les faits constatés, les risques qu’ils représentent pour le patient ou les professionnels, la connaissance et la conscience du risque par l’établissement et les actions mises en œuvre ou prévues pour réduire les risques.
Ces éléments sont transmis à la commission de certification pour décider du niveau de certification, et ce, quel que soit le niveau de certification auquel l’établissement est éligible.

Fiche pratique opératoire_V5 Comment remplir une fiche anomalie ?

• La pertinence des soins est-elle évaluée (indication, durée hospitalisation...) ?

Non. La certification n’évalue pas la pertinence des pratiques et/ou des prescriptions mais évalue la culture des équipes dans l’analyse de leurs pratiques pour améliorer la pertinence et le résultat des soins.

Fiche pédagogique : Évaluation de la culture de la pertinence et du résultat selon le référentiel de certification

• Existe-t-il une visite de nuit ?

Oui. Un temps d’audits système est prévu en J2 ou J3 pour réaliser ces méthodes d’évaluation avec des professionnels de nuit, dans des services identifiés dès le premier jour. Ces temps d’échanges ne doivent pas perturber les transmissions.

• Des visites « surprises » sont-elles prévues ?

Non. Ce n'est pas le principe, ni l'esprit de la certification qui se distingue des visites d’inspection et de contrôle.

• Depuis septembre 2021, quels sont les ajustements à l’organisation de la visite ?

Le briefing du matin devient un bilan d’étape. Cette évolution n’est que terminologique ; l’objectif reste de le même : restituer les évaluations de la veille. 
Le briefing du soir devient un point de calage du calendrier. Ce point de calage du calendrier est désormais organisé en début d’après-midi et non plus en début de soirée. L’objectif est d’organiser la journée du lendemain pour laisser l’après-midi aux équipes pour s’organiser. Il s’agit d’un point technique lors duquel aucune restitution sur les évaluations n’est faite.

Le choix des patients-traceurs n’est plus annoncé la veille. Sur la base de la liste des patients présents dans le service et fournie lors du point de calage du calendrier, l’expert-visiteur choisit le patient rencontré en début d’évaluation et recueille le consentement dudit patient.

Les présidents des CLIN, CLUD et le pharmacien sont désormais invités à participer à l’audit système sur la gestion des risques.

• Comment sont calculés les résultats qui mesurent la satisfaction aux attendus du référentiel ?

Pour chaque élément d’évaluation d’une grille, une réponse « Oui », « Non », « Non applicable » (voire « Réponse inappropriée » / « Patient non concerné » pour certaines questions des grilles patients traceurs) est attendue.
Les réponses « Oui » et « Non » collectées dans plusieurs grilles, pour chacune des méthodes, permettent de calculer le taux de satisfaction à l’élément d’évaluation (par exemple : 8 « Oui » et 2 « Non » donnent 80 % de satisfaction à l’attendu de l’élément d’évaluation).
La moyenne des taux de satisfaction aux éléments d’évaluation d’un critère permet de calculer le taux de satisfaction à un critère.
La moyenne des taux de satisfaction des critères impératifs et standards permet de calculer le taux de satisfaction aux attendus des objectifs, des chapitres et du référentiel.
Ces mécanismes utilisés par les experts-visiteurs en visite sont également proposés pour l’évaluation interne à la condition qu’elle couvre tous les critères applicables.

• La phase d’observation est-elle maintenue ? Si oui, comment l'établissement peut-il faire des observations sur ses résultats ?

Le rapport de visite est transmis, via CALISTA, à l’établissement dans les 15 jours qui suivent la visite. C’est un document de travail qui fait l’objet d’un dialogue entre la HAS et l’établissement. Cette phase d’un mois, dite des observations, permet à l’établissement de demander la correction des erreurs dans les synthèses par chapitre rédigées par les experts-visiteurs ou, le cas échéant, dans les fiches anomalies.
Sur la base du rapport de visite et des observations et/ou commentaire de l’établissement, la HAS prononce sa décision et produit le rapport de certification.

• Quel est le format du rapport de certification ?

Le rapport de certification permet à l’établissement de consulter ses résultats par chapitre et par objectif sous forme de radar. Pour chaque chapitre, une synthèse est rédigée. Elle explicite les résultats présentés sous forme de radar. La synthèse ne consiste pas en une liste d’écart à corriger mais donne des axes de travail pour améliorer les résultats. Enfin, l’établissement est aussi destinataire des éventuelles fiches anomalies rédigées sur les critères impératifs.
Le rapport de certification publié sur le site internet de la HAS présente les résultats par chapitre et les synthèses sur chacun des 3 chapitres.

• Quelles décisions peut prendre la HAS ?

La commission de certification s’appuie sur les résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs en visite et les observations éventuellement émises par l’établissement pour prendre sa décision, par délégation du Collège de la HAS. Pour renforcer la lisibilité de la décision, deux cas sont prévus : l’établissement est certifié ou n’est pas certifié.

Si les résultats des évaluations faites en visite attestent d’une satisfaction aux attendus du référentiel supérieure à 50 %, l’établissement est certifié pour 4 ans. Néanmoins, quels que soient les résultats, la commission de certification peut conditionner sa décision aux résultats d’une nouvelle visite prévue dans un délai de 6 à 12 mois, voire non-certifier un établissement, dans l’hypothèse où les experts-visiteurs auraient identifié une anomalie sur un des critères impératifs du référentiel – ces critères impératifs qui correspondent à « ce que l’on ne veut plus voir ».
Si les résultats traduisent une satisfaction aux attendus du référentiel inférieure à 50 %, la HAS peut certifier l’établissement à la condition d’améliorations constatées lors d’une nouvelle visite dans un délai de 6 à 12 mois, voire décider de non-certifier l’établissement qui s’engage alors dans une nouvelle visite dans un délai maximum de 2 ans.

C’est la commission de certification qui, au regard de la criticité des anomalies constatées par les experts-visiteurs et de la capacité de l’établissement à s’améliorer rapidement, décidera s’il convient plutôt de certifier sous condition ou de non-certifier.

• Comment est attribuée la mention « Haute qualité des soins » ?

Si les résultats des évaluations faites en visite attestent d’une satisfaction aux attendus du référentiel supérieure à 50 %, l’établissement est certifié pour 4 ans. Sur la base des résultats des évaluations et des observations de l’établissement, la HAS peut assortir cette certification d’une mention « Haute qualité des soins » pour valoriser l’engagement de l’établissement, notamment sur des sujets d’impulsion (critères avancés). Pour que la mention « Haute qualité des soins » soit attribuée, l’une des deux conditions d’entrée suivantes doit être satisfaite :

– soit l’ensemble des résultats des critères (standards, impératifs) atteint un niveau supérieur ou égal à 50 % ;
– soit ce niveau est atteint pour trois quarts d’entre eux et au moins deux critères avancés ont un résultat supérieur à la moyenne.

Les établissement certifiés « Haute qualité des soins » le sont pour 4 ans.

• Quelle différence fait la HAS entre l’éligibilité et la décision ?

L’éligibilité est le niveau de certification auquel peut prendre un établissement au regard de ses résultats :

– Si les résultats attestent d’une satisfaction aux attendus supérieure à 50%, l’établissement est certifié. La HAS peut assortir cette décision d’une mention :

– Si l’ensemble des résultats des critères (standards, impératifs) atteint un niveau supérieur ou égal à 50 % ;
– Ou, si ce niveau est atteint pour trois quarts d’entre eux et au moins deux critères avancés ont un résultat supérieur à la moyenne.

– Si les résultats traduisent une satisfaction aux attendus inférieure à 50 %, la HAS peut certifier l’établissement à la condition d’améliorations, voire décider de non-certifier l’établissement.

Mais, pour prendre sa décision, la Commission de certification ne s’appuie pas uniquement sur ces résultats. En effet, l’homogénéité des résultats, les résultats des critères impératifs, les fiches anomalies, les observations formulées par l’établissement guide la Commission de certification dans sa prise de décision. Ainsi, l’éligibilité ne préjuge pas de la décision.

• Sous quelle forme sont suivies les décisions ?

Dans la nouvelle certification, on ne réalisera plus de visite de suivi.

Lorsque l’établissement est certifié sous condition, une seconde visite est organisée dans un délai de 6 à 12 mois. À l’issue de cette visite, s’il remplit les conditions, l’établissement pourra être certifié, éventuellement avec la mention « haute qualité des soins ». À l’inverse, la commission de certification prononcera une décision de non-certification.
Lorsque l’établissement est non-certifié, une nouvelle visite est organisée dans un délai maximum de deux ans.
Dans la nouvelle certification, on ne réalisera plus de visite de suivi sur le modèle antérieur, puisque ces nouvelles visites s’effectuent sur le périmètre complet.
Le principe d’équipes de seconde visite associant des experts-visiteurs de la visite précédente et de nouveaux experts-visiteurs pourra être maintenu.

• Toutes les fiches pratiques sont-elles déjà en ligne ?

L’ensemble des fiches pratiques est à ce jour en ligne. Une nécessité d’enrichissement de ces fiches sera analysée par la HAS en fonction des besoins exprimés.

• Les fiches pratiques sont-elles également les outils des experts-visiteurs ou auront-ils d'autres supports ?

Les fiches pratiques sont dédiées à tous les acteurs de la certification des établissements de santé pour la qualité des soins.

• Des fiches pédagogiques sont-elles mises à disposition des établissements de santé sur des sujets comme le circuit du médicament ?

Des supports pédagogiques sont mis à disposition sur le site internet, accessibles à tous, sur des sujets variés. Vous y trouverez des documents concernant les différentes méthodes par exemple mais également des supports sur des thèmes spécifiques comme le circuit du médicament.

• Les fiches critères couvrent-elles l’ensemble des critères du référentiel ?

Oui, chaque fiche critère traite un critère du référentiel en apportant une description du critère, les éléments d’évaluation, ainsi que les références documentaires rattachées au critère.

• Comment s’inscrire dans la démarche de certification des établissements de santé pour la qualité des soins ?

Le représentant légal du nouvel établissement adresse sa demande d’engagement dans la procédure à la HAS par courrier, dans un délai d’un an à compter de son ouverture, sous pli recommandé avec avis de réception.
À réception, la HAS vous communique vos identifiants pour accéder à CALISTA. Vous pourrez donc poursuivre votre connexion sur la plateforme et ainsi prendre connaissance des différents éléments de votre démarche.
Vous pouvez également vous référer à la fiche pratique opératoire E3 du manuel.

• Quels sont les supports mis à disposition des établissements pour informer les professionnels en interne  ?

Différents supports sont mis à disposition des établissements de santé pour favoriser l’appropriation de la certification auprès des professionnels :

– Une vidéo de 2’ pour comprendre les enjeux de la certification ;
– Une vidéo de 5’ pour s’approprier les modalités opérationnelles de la certification ;
– Une vidéo de 6’ pour s’approprier la visite de certification ;
– Un support commenté ou non commenté pour présenter la certification ;
– Un document d’information synthétique sur la certification ;
– Une affiche pour partager les 15 objectifs du référentiel de certification dans les secteurs d’activité, avec possibilité d’insérer le logo de l’établissement
– 5 infographies pour s’approprier les méthodes d’évaluation ;
– Des fiches pédagogiques par thématique pour s’approprier le référentiel : les enjeux, les principales données, en quoi la certification répond aux enjeux de la thématique, points clés nécessitant une attention particulière lors des évaluations ;
– Un document d’information pour solliciter un patient dans le cadre de l’évaluation du patient-traceur.

Accéder à CALISTA

• Un nouveau système d’information est-il disponible pour cette nouvelle certification ?

Oui. Pour cette nouvelle certification des établissements de santé pour la qualité des soins, la HAS a développé une nouvelle plateforme : CALISTA. Cette nouvelle plateforme simplifiée, plus ergonomique, facilitante pour les échanges avec la HAS remplace SARA – plateforme utilisée pour les précédentes versions de la certification.
Chaque établissement aura accès à CALISTA pour la démarche le concernant.

• Qui a accès à CALISTA ?

La plateforme CALISTA est accessible à tous les acteurs de la mise en œuvre de la certification des établissements de santé pour la qualité des soins (établissements de santé, experts-visiteurs, HAS).
CALISTA est ouvert par l’établissement aux professionnels et représentants des usagers des établissements pour leur démarche. Le nombre d’utilisateur n’est pas limité, ces droits sont accordés par l’un des 2 administrateurs CALISTA désigné par le représentant légal de l’établissement avec des droits de collaborateurs ou lecteurs (cf. fiche pratique E1). L’établissement est incité à ouvrir les droits à la gouvernance médicale et aux représentants des usagers.
Les experts-visiteurs ont des droits d’accès à leur données propres et aux démarches qui leur sont confiées durant la période de leur intervention.  
A terme, les Agences Régionales de Santé auront accès à CALISTA. Elles pourront consulter le planning des visites de leur région, et les rapports des établissements de santé de leur périmètre d’action.

• CALISTA, est-elle connectée à d’autres plateformes en santé pour éviter les ressaisies ?

Pour éviter les ressaisies par les établissements d’informations déjà disponibles par ailleurs, CALISTA est connectée à plusieurs bases de données nationales (SAE, ARGHOS, etc.). L’établissement devra seulement valider les informations préremplies. S’il devait y avoir une erreur, l’établissement demande à la HAS d’actualiser les informations.

• CALISTA peut-elle être utilisée en routine pour faire les évaluations internes ?

Oui. CALISTA permet en routine à l’établissement de réaliser, s’il le souhaite, son évaluation interne en créant des grilles personnalisées d’évaluation et de visualiser les résultats produits par celles-ci. Pendant la visite, les experts-visiteurs disposeront, en miroir, des mêmes fonctionnalités.

• CALISTA facilite-t-elle les échanges avec la HAS ?

Oui. CALISTA est aussi une plateforme d’échanges avec la HAS. Ses fonctionnalités jalonnent l’ensemble de la procédure en amont de la visite (date de visite, calendrier) et en aval (consultation du rapport, de la décision, phases contradictoires).
Par ailleurs, la plateforme dispose d’une page d’actualités et d’une messagerie pour échanger avec les interlocuteurs HAS en charge de la démarche.

À noter que les établissements engagés dans un suivi V2014 continueront d’utiliser SARA. La bascule vers CALISTA se fera à finalisation de la démarche V2014.

• Quels sont les profils d’accès à CALISTA ?

La plateforme CALISTA offre la possibilité de créer différents profils avec des droits différents : administrateur ES, collaborateur et lecteur. Il est donc possible de créer un compte pour les professionnels et les représentants des usagers de l’établissement. Il est possible de créer uniquement 2 profils d’administrateur ES.

Vous trouverez des informations complémentaires sur la fiche pratique opératoire E1.

• Quelle démarche est à réaliser pour recevoir ses codes d’identification à CALISTA ?

Les codes d’identification à CALISTA ont été adressés sur la ou les adresses mails des « responsables certification » de tous les établissements de santé dès le 27 novembre 2020. Nous vous invitons à consulter les spams. En cas de non-réception, vous pouvez adresser un mail à l’adresse suivante : certification.es@has-sante.fr.
Les établissements en cours de réalisation de la certification V2014 n’ont pas reçu les codes d’accès, ils seront adressés par mail à la clôture de la démarche V2014.
Attention, pour des raisons de sécurité informatique, le code d’accès à CALISTA s’éteint au bout de 6 mois et un nouveau code d’accès doit être généré.

• Les codes d’accès à CALISTA sont-ils les mêmes codes que pour SARA ?

Non, des codes spécifiques pour l’utilisation de la plateforme CALISTA sont adressés à chaque compte utilisateur. Ces codes sont adressés directement par mail lors de la création d’un profil. Nous vous invitons à consulter les spams.
Attention, pour des raisons de sécurité informatique, le code d’accès à CALISTA s’éteint au bout de 6 mois et un nouveau code d’accès doit être généré.

• CALISTA remplace-t-elle SARA ?

Oui, la plateforme CALISTA est le nouveau système d’information dédié à la certification des établissements de santé pour la sécurité des soins. La plateforme SARA est encore disponible cependant, nous vous invitons à télécharger vos différents éléments de suivi (compte qualité…) car à sa fermeture définitive tous ces éléments ne seront plus disponibles.

• Les fiches critères sont-elles disponibles dans CALISTA ?

Dans CALISTA, vous trouverez les fiches critères. Un descriptif est mentionné pour chaque critère. Pour les retrouver, vous pouvez suivre le chemin suivant : « Ma démarche » puis « Critères ». L’ensemble des informations supplémentaires (éléments d’évaluation, références bibliographiques, références légales et réglementaires et les références HAS) sont disponibles dans le « Manuel de certification des établissements de santé pour la qualité des soins », disponible sur le site internet de la HAS.

• Les documents spécifiques à chaque établissement (référentiel applicable et grilles) sont-ils éditables via CALISTA ?

Non. À ce jour, le référentiel ainsi que les fiches critères sont consultables sur CALISTA mais ne peuvent pas être téléchargés. Les grilles d’évaluation sont éditables directement sur CALISTA dès qu’elles ont été générées puis assignées.

• Qui sont nos contacts à la HAS ?

Sur votre page d’accueil de CALISTA, vous trouvez un onglet « Contacts ». Les noms et coordonnées du chef de projet et de l’assistant de gestion de votre démarche y sont mentionnés.

• Existe-t-il un guide d’utilisation de CALISTA ?

Oui. Ce guide est présenté sous forme de tutoriels que vous trouverez dans la rubrique « aide » de l’application CALISTA.

• Après plusieurs tentatives de connexion à CALISTA, mon compte est bloqué. Que dois-je faire pour le débloquer ?

Votre compte sera automatiquement débloqué au bout de 60 minutes. Ensuite, pour vous reconnecter, nous vous invitons à mentionner votre identifiant puis à cliquer sur « Mot de passe oublié ». Vous recevrez un code de vérification. Attention, ce code n’est valable que 3 minutes.

Un problème dans le nom de votre établissement, d'adresse, ou de numéro de tél. ?

Ces données nous proviennent de la base Finess, pour les modifier il faut le faire directement à la source des données. 
Pour les établissements sanitaires, ce sont les ARS qui complètent le FINESS.

pour mettre à jour les données de votre établissement, il faut :

• soit contacter l’ARS de votre région,
• soit écrire directement au « service client FINESS » : Monserviceclient.finess@esante.gouv.fr