Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte : pertinence et critères de qualité de l’échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée

Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes dans la population générale. Il peut s’agir d’anomalies de fonctionnement de la thyroïde (hypothyroïdie/hyperthyroïdie) et/ou d’anomalies de structure (nodule/goitre).  L’échographie et la cytoponction sont indiquées dans certains cas précis.

La HAS et le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale (G4) ont produit une fiche sur la pertinence de l’échographie et de la cytoponction échoguidée dans l’exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte. Cette fiche est destinée aux médecins généralistes, aux autres demandeurs d’imagerie et aux radiologues.

Elle précise :

• les indications/non indications de l’échographie thyroïdienne +/- de la cytoponction dans diverses situations cliniques : découverte d’une hypothyroïdie/hyperthyroïdie, découverte d’un nodule et surveillance des nodules non opérés, bilan préopératoire des cancers diagnostiqués en cytoponction, découverte d’un goitre homogène chez un patient euthyroïdien ;
• les principaux éléments de dialogue avec les patients ;
• la définition de critères permettant au clinicien de vérifier la qualité d’une échographie thyroïdienne.

Cette fiche est accompagnée par un outil d’auto-évaluation pour les professionnels de santé (sous forme de quiz avec cas cliniques) concernant l’exploration d’un nodule thyroïdien. Un document d’information destiné aux patients sur le même sujet est également disponible.

Découverte d’une dysthyroïdie

 Pertinence de l’échographie thyroïdienne

Lors de la découverte d’une hypothyroïdie, l’échographie thyroïdienne :

• n’est en général pas indiquée sauf dans quelques situations :
  • nodule ou adénopathie palpables ;
  • présence de signes de compression (dysphonie, dysphagie, dyspnée).

• peut se discuter en cas de :
  • TSH élevée persistante avec anticorps anti-thyroperoxydase négatifs ;
  • palpation difficile ;
  • présence de facteurs de risque de cancer de la thyroïde (exposition à une irradiation durant l’enfance, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, certaines maladies génétiques).

Lors de la découverte d’une hyperthyroïdie, l’échographie thyroïdienne :

• n’est pas indiquée pour le diagnostic de :
  • maladie de Basedow typique et/ou anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs ;
  • thyroïdite de De Quervain typique ;
• est indiquée pour le diagnostic étiologique dans les autres cas, et toujours avant un traitement radical (chirurgie, traitement par iode 131).

Découverte d’un nodule

Pertinence de l’échographie thyroïdienne et de la cytoponction échoguidée - Algorithme

Lors de la découverte d’un nodule :

• L’échographie thyroïdienne :
  • est l’examen de référence pour caractériser le nodule, quel que soit son mode de découverte ;
  • doit être couplée à la scintigraphie (sauf contre-indication) en cas de TSH basse.
• La cytoponction des nodules :
  • doit être réalisée sous échoguidage (sauf exception) ;
  • ses indications dépendent de l’évaluation échographique prédictive de malignité (score EU-TIRADS), de la taille des nodules et d’un contexte à risque éventuel ;
    • en cas de nodule > 10 mm, elle est indiquée en fonction du score EU-TIRADS ;
    • en cas de nodule ≤ 10 mm, elle n’est pas indiquée sauf en cas de score EU-TIRADS 5 dans certaines situations (contexte à risque, nodule sous-capsulaire, isthmique, ganglion spécifique, extension extra-thyroïdienne) ;
    • en cas de nodule autonome ou de nodule purement kystique (sauf à visée décompressive ou évacuatrice), elle n’est généralement pas indiquée ;
  • la décision de sa réalisation doit se faire dans le cadre d’une réflexion partagée impliquant le patient, le médecin traitant et le(s) médecin(s) spécialiste(s).
• En fonction des résultats de l’échographie et de la cytoponction, sont recommandées :
  • une surveillance clinique et échographique en cas de cytoponction initiale classée bénigne (Bethesda II) et d’échographie non suspecte ;
  • une nouvelle cytoponction en cas de cytoponction initiale :
    • classée bénigne (Bethesda II) et EU-TIRADS 5 à l’échographie ;
    • non diagnostique (Bethesda I) ou indéterminée (Bethesda III) ;
  • une discussion médico-chirurgicale en cas de cytoponction initiale évocatrice de néoplasme folliculaire (Bethesda IV), suspicion de malignité (Bethesda V) ou de malignité (Bethesda VI).

Qualité d’une échographie thyroïdienne

Lorsqu’elle est réalisée, l’échographie doit répondre à des critères de qualité reconnus ; le médecin demandeur doit vérifier la présence de ces critères sur l’iconographie et le compte-rendu (notamment présence d’un schéma avec localisation de chaque nodule, description de chaque nodule avec score EU-TIRADS pour les nodules significatifs, évaluation des aires ganglionnaires cervicales).