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La HAS participe à la Semaine de la sécurité des patients 2022

Web page - Posted on Nov 18 2022

L’édition 2022 de la semaine de la sécurité des patients se déroule du 21 au 25 novembre. C’est un moment fort de sensibilisation aux enjeux de la qualité et de la sécurité des soins auquel la Haute Autorité de santé (HAS) prend part. La semaine a pour thème cette année « EIAS (événements indésirables associés aux soins) : les déclarer, les gérer pour progresser ».  

Affiche SSP 2022 

Les EIAS n’arrivent pas qu’aux autres. Professionnels de santé, vous êtes tous concernés, que vous exerciez seuls ou en équipe, au sein d’un établissement de santé, d’une structure médico-sociale ou en ville.

Comment renforcer la culture de sécurité ? Comment améliorer l’analyse des EIAS et les déclarer plus efficacement ? À l’occasion de cette semaine, la HAS vous propose une sélection de ses principaux travaux et outils pour vous accompagner.

 

EIAS : de quoi s’agit-il ?

Un événement associé aux soins est qualifié d’indésirable :

  • s’il a ou peut avoir des conséquences pour le patient ;
  • s’il s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin ;
  • s’il n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie ou à l’état de dépendance du patient.

Un évènement indésirable associé aux soins est dit grave (EIGS) lorsque les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale

 

Renforcer la culture de sécurité des soins

La « culture de sécurité » est une dimension préalable incontournable pour mener des actions efficaces d’amélioration de la sécurité des patients.

  • Vous souhaitez vous informer et comprendre ce qu’est le concept de culture de sécurité et l’importance de la mesurer ? La HAS met à votre disposition un guide pédagogique intitulé «La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique » (décembre 2010, toujours d’actualité).

  • Vous êtes déjà engagés et vous comptez réaliser une enquête sur la culture de sécurité ou vous en avez déjà réalisé une ? La HAS a élaboré un guide en partenariat avec la Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l'Amélioration des Pratiques en santé (FORAP) : « Enquêtes sur la culture de sécurité : comprendre et agir » (mai 2019). Il explique pas à pas comment, après avoir réalisé l’enquête, mieux comprendre les résultats, les partager et identifier des objectifs pour les traduire en actions d’amélioration.

 

Améliorer l’analyse des EIAS

Le retour d’expérience permet d’identifier les causes sur lesquelles il faut agir afin d’éviter que l’évènement ne se reproduise. La HAS met à votre disposition différents travaux et outils pour vous accompagner dans vos analyses.

Il intègre également la prise en compte du récit du patient, encore trop souvent ignoré. Une fiche d’information patient et un outil d’aide à l’entretien ont également été réalisés en collaboration avec le service engagement des usagers de la HAS.

 

  • Vous pouvez également visionner en replay le webinaire intitulé « Événements indésirables associés aux soins (EIAS) : les analyser, c'est progresser ! ». Organisé par la HAS en collaboration avec la FORAP en juin 2022, il est centré sur la méthode d’analyse des EIAS et vous explique à partir de cas pratiques l’intérêt du retour d’expérience.

 

  • Vous voulez améliorer les revues de morbidité et de mortalité (RMM) dans votre pratique médicale en établissement de santé ?

    • La HAS met à votre disposition de nouveaux supports PowerPoint prêts à l'emploi pour vous permettre de mener une analyse collective de cas cliniques pour lesquels sont survenus des EIAS.

      1. Si vous êtes néophytes, consultez le format pédagogique pour une meilleure prise en main de cette méthode ;

      2. Si vous connaissez la méthode mais que vous ne l’utilisez pas régulièrement, un format court vous est dédié.

      3. Vous menez des RMM régulièrement, le format ultra-court est conçu pour vous. 

         

 

Et aussi : une collection pour sensibiliser à la gestion des risques

La HAS publie régulièrement des "Flash Sécurité Patient" qui s’appuient sur des situations réelles (erreurs médicamenteuses, sondes naso-gastriques, SAMU…) à partir de l’analyse d’événements indésirables associés aux soins, pour en tirer des enseignements et donner des repères.

 

Déclarer plus efficacement les EIAS

La déclaration des EIAS n’est pas une tâche administrative supplémentaire, mais bien une démarche d’intérêt à intégrer à vos pratiques et un levier pour renforcer la sécurité de vos patients.

La HAS gère notamment 2 dispositifs visant à tirer des enseignements des EIAS/EIGS déclarés : le programme d’accréditation des médecins et équipes médicales et le dispositif national de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).

 

1/ La déclaration et l’analyse des EIAS dans le cadre de l’accréditation

En 2021, 8 000 médecins de spécialités à risques en établissements de santé (publics et privés), ont participé au programme d’accréditation des médecins et équipes médicales (+37 % d’équipes accréditées en un an). Ce programme de gestion des risques par les pairs, fondé sur le volontariat, a permis l’enregistrement de plus de 135 000 EIAS depuis ses débuts. Il évolue pour intégrer les futures exigences de la certification périodique des professionnels de santé.

Bon à savoir : quel que soit le champ dans lequel vous exercez, sanitaire ou médico-social, la gestion des EIAS est essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins: le manuel de certification des établissements de santé pour la qualité des soins (critères 2.4-04) et le manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (critères 3.13.1 à 3.13.4) soulignent l’importance de la gestion des événements indésirables, dont les EIAS.

 

2/ La déclaration et l’analyse des EIGS

Les EIGS, quant à eux, doivent obligatoirement être déclarés. Le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables permet ce signalement. La HAS exploite au niveau national les déclarations anonymisées qu'elle reçoit.

Vous êtes tous concernés, que vous exerciez seuls ou en équipe, au sein d’un établissement de santé, d’une structure médico-sociale ou en ville.

 

Nouvelles publications

La HAS publie, à l'occasion de cette semaine dédiée à la sécurité, son 5e bilan annuel élaboré à partir de l’analyse de 1 874 EIGS déclarés en 2021 et anonymisés. Il est accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient.

Il s’articule autour de 3 documents :

  • un format court « les abrEIGéS », synthétisant les principaux éléments du bilan ;
  • un retour d’expérience national, détaillant les préconisations ainsi que des focus sur des thématiques spécifiques d’EIGS (exemple : erreurs médicamenteuses en pédiatrie) ;
  • un cahier technique comprenant les tableaux statistiques.

 


 

Pour en savoir plus sur la semaine de la sécurité des patients du 21 au 25 novembre 2022, consulter la page dédiée sur le site du ministère des Solidarités et de la Santé.

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