Parcours de santé – Accident vasculaire cérébral de l’adulte

Ce guide décrit les soins, l’accompagnement et le suivi global de l’adulte ayant un accident vasculaire cérébral (AVC). Il réaffirme l’importance de réagir vite devant des symptômes évocateurs d’AVC. Il détaille le rôle et la place des différents professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social. Il aborde leurs modalités de coordination dont le recours au téléAVC.

Pour permettre aux professionnels de s’approprier ces travaux, la HAS propose :

• une synthèse des points critiques du parcours de santé ;
• 20 messages clés pour améliorer les pratiques à chaque étape ;
• une représentation de la prise en charge en phase hyperaiguë du patient ayant un AVC ;
• un logigramme de la coordination du suivi du patient retourné à domicile assurée par le médecin traitant ;
• une fiche sur les outils numériques dans la prise en charge de l’AVC.

En parallèle, les recommandations de bonnes pratiques quant aux indications des traitements possibles en phase aiguë de l’AVC ischémique ont été actualisées, et un document usager sur le retour à domicile est proposé.

 

Phase préhospitalière

1. L’appel du 15 (le 114 si la personne est seule lors de l’évènement et sourde, sourdaveugle, malentendante ou aphasique) par le patient, un témoin ou un professionnel de santé est systématique et immédiat devant tout symptôme d’accident vasculaire cérébral (AVC), même en cas de régression des symptômes.

2. En cas d’alerte AVC, le médecin régulateur du SAMU – Centre 15 appelle le médecin neurovasculaire ou le médecin urgentiste, en fonction des procédures locales, pour information et discussion.

3. Le SAMU – Centre 15 décide du mode de transport et oriente le patient vers l’un des 4 types d’établissements de la filière AVC. La demande de transport pour alerte AVC enclenche une procédure de départ immédiat et de transport priorisé, rapide et sans halte, du patient vers un établissement de la filière AVC.

4. Le SAMU – Centre 15 transmet l’ensemble des informations pertinentes, obtenues auprès du patient et de son entourage (avec, si possible l’accord du patient), aux professionnels de santé participant aux premières étapes de la filière AVC, et au mieux via une plateforme numérique partagée.

 

Phase hospitalière initiale

5. Dès son arrivée à l’hôpital, le patient en alerte AVC est pris en charge sans délai par une équipe neurovasculaire dédiée, en présentiel ou à distance via le télé-AVC.

6. L’imagerie cérébrale initiale inclut impérativement une exploration du parenchyme cérébral et des artères intra- et extra-crâniennes, et idéalement jusqu’à la crosse aortique. L’IRM est privilégiée si cet examen est disponible.

7. Au décours immédiat de l’imagerie, la décision thérapeutique est prise par un médecin neurovasculaire, en collaboration avec le médecin neuroradiologue si nécessaire, et si besoin via le télé-AVC.

8. Le délai entre l’arrivée du patient dans l’établissement et la mise en œuvre des traitements doit être le plus court possible.

Les temps médians cibles sont :

• < 25 min entre l’arrivée dans l’établissement et l’imagerie ;
• < 60 min entre l’arrivée dans l’établissement et le traitement médical d’urgence (incluant la thrombolyse intraveineuse) ;
• < 90 min entre l’arrivée dans l’établissement de recours et la thrombectomie mécanique (organisation mothership) ;
• < 90 min entre l’arrivée dans l’établissement initial et le départ vers le centre de recours pour thrombectomie mécanique (organisation drip and ship) ;
• < 25 min entre l’arrivée dans le centre de recours (après transfert de l’établissement de proximité) et la thrombectomie mécanique (organisation drip and ship) ;
• < 24 h entre l’admission dans l’établissement et le dépistage d’un trouble de la déglutition ;
• < 24 h entre l’admission en UNV et l’évaluation par un kinésithérapeute et un orthophoniste ;
• le plus rapidement possible dans un autre secteur d’hospitalisation pour l’évaluation par un kinésithérapeute et un orthophoniste.

 

Phase hospitalière neurovasculaire

9. Tous les patients ayant un AVC, ischémique ou hémorragique, quelle que soit sa gravité et quel que soit l’âge du patient, sont proposés à une UNV. À défaut, le patient bénéficie d’une expertise neurovasculaire tout au long de son parcours, qui peut se faire via le télé-AVC.

10. Le dépistage des troubles de la déglutition est réalisé le plus tôt possible par un professionnel de santé formé. Le dépistage peut être complété par une évaluation complète si nécessaire.

11. L’entourage (avec, si cela est possible, l’accord du patient) est rencontré au plus tôt, à l’initiative de l’équipe hospitalière.

 

Organisation du retour à domicile

12. La sortie se prépare dès l’admission, dans une vision systémique intégrant les dimensions médicale, sociale et psychologique. Cette préparation suit un plan d’action intégrant le patient et son entourage (avec l’accord du patient), débute en service de soins aigus, et se poursuit le cas échéant en service de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

 

Consultation d’évaluation pluriprofessionnelle post-AVC

13. Tous les patients ayant eu un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT), pris en charge dans ou hors de la filière AVC, bénéficient d’une consultation d’évaluation pluriprofessionnelle post-AVC dans les 2 à 6 mois après les symptômes. Si cette consultation n’a pas été réalisée par un neurologue, un suivi spécialisé par un neurologue est nécessaire.

 

Évaluation des déficiences, limitations d’activité et restrictions de participation

14. Tous les patients ayant eu un AVC doivent bénéficier d’une recherche et d’une évaluation attentive et exhaustive de toutes les déficiences, limitations d’activité et restrictions de participation, quel que soit leur lieu de prise en charge et à tout moment du parcours, dans le but de mettre en place un programme de rééducation, de réadaptation et de réinsertion socio-professionnelle le plus adapté possible.

 

Rééducation/réadaptation précoce en phases aiguë et subaiguë

15. Une rééducation la plus intensive et la plus complète possible est à proposer dès la phase initiale. Pour être efficace, la rééducation/réadaptation est initiée précocement et pratiquée de manière intensive avec des séances d’au moins 45 minutes par jour et par type de rééducation, 5 à 7 jours par semaine.

 

Réinsertion socio-professionnelle et maintien à domicile

16. L’expertise des problématiques de conduite automobile et d’activité professionnelle, pour les personnes concernées, nécessite un accompagnement particulier et doit être abordée de façon systématique et précoce.

17. Une attention particulière est à porter à l’aidant pour minimiser ses difficultés.

 

Suivi des séquelles au long cours et phase chronique

18. Dans tous les cas, pour minimiser la dépendance et l’apparition de complications neuro-orthopédiques, la rééducation, la réadaptation, l’auto-rééducation et les auto-exercices sont poursuivis au long cours. Les patients sont incités à pratiquer une activité physique et à adopter un mode de vie actif et moins sédentaire, favorisant la participation sociale.

19. Les troubles anxieux et de l’humeur, dont la dépression post-AVC, sont à dépister et traiter. La poursuite de l’ETP peut être nécessaire pour une meilleure compréhension et gestion des traitements, des séquelles, et retrouver du plaisir dans sa vie.

20. En cas de besoin, les patients ont accès à une consultation MPR pour évaluer les séquelles (déficiences, limitations d’activité et restriction de participation sociale) et pour mettre en place un programme de prise en charge (ex. : séjour de rééducation intensive) si nécessaire.

Les étapes qui ont fait l’objet d’un logigramme sont détaillées ci-dessous.

Le rôle primordial de la filière AVC lors de la phase hyperaiguë

Les premières heures après la survenue d’un AVC sont cruciales afin de limiter les séquelles et le handicap. Pour améliorer la coordination des professionnels, la HAS a précisé les acteurs intervenants lors de la phase hyperaiguë et l’enchainement des étapes afin de raccourcir les délais de prise en charge. Dès la reconnaissance des symptômes évocateurs d’AVC, l’appel du 15 (SAMU – Centre 15) permet au patient d’intégrer la filière AVC et d’être orienté vers un établissement de santé prenant en charge les AVC. Rapidement après l’arrivée dans l’établissement, une expertise neurovasculaire est obtenue (par une équipe neurovasculaire dédiée ou par le télé-AVC) et une imagerie cérébrale est réalisée. Le traitement adapté est ensuite débuté dès que possible. Certains patients sont transférés dans des établissements bénéficiant d’une expertise plus poussée.

Des délais médians cibles ont également été définis pour des éléments clés de la prise en charge initiale hospitalière. Ils sont à évaluer régulièrement par les équipes et des mesures correctrices à mettre en place pour les raccourcir au maximum.

Accompagnement sur le long terme

À long terme, l’objectif est de faciliter la réinsertion du patient dans son environnement socio-professionnel. De nombreux professionnels peuvent être impliqués dans l’AVC chronique (rééducateurs, médecins, travailleurs sociaux, etc.). Le retour dans le milieu de vie est à anticiper et préparer au mieux.

La place des outils numériques dans le parcours AVC

Une fiche est consacrée aux outils numériques, elle recense les principales technologies existantes à chaque étape du parcours. Elle est accompagnée d’une infographie qui illustre ces différentes étapes, en mettant en avant le rôle et les bénéfices de chacun des outils numériques. Cette fiche met également en lumière les enjeux spécifiques liés à l’utilisation de ces outils, tels que la rapidité et la sécurité des échanges de données et l’interopérabilité des systèmes. Ce document vise à accompagner les acteurs de santé dans le choix et l’intégration de solutions numériques, tout en rappelant que leur déploiement doit toujours servir l’amélioration de la qualité des soins et l’optimisation des parcours patients.

Leviers à mobiliser

Le parcours de santé des patients ayant eu un AVC propose un modèle d’organisation qui pourra servir de repère aux Agences Régionales de Santé (ARS) dans leur mission d’organisation territoriale de la filière AVC, avec l’objectif de permettre à chaque personne d’avoir une réponse adaptée sur l’ensemble du territoire. Cette proposition de parcours de santé constitue un cadre d’organisation générale dont la mise en œuvre dans les territoires de santé se fera progressivement et de manière variable, en fonction de leurs besoins et des ressources disponibles localement. La HAS a identifié plusieurs leviers pour faciliter l’accès aux soins et accompagnements, coordonner le parcours et garantir la continuité des prises en charge, et soutenir l’engagement du patient ayant eu un AVC dans son parcours.