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Flash Sécurité Patient « Surveillance des patients en service de soins critiques … Une veille sans faille pour qu’aucun patient ne défaille »
Contexte
En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d'incidence n'y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2].
Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d'identifier que le défaut de surveillance des patients hospitalisés en service de soins critiques était à l’origine de complications graves et que les évènements concernés étaient très souvent évitables. En effet, pour détecter une dégradation de l’état d’un patient nécessitant une adaptation de la prise en charge ou l’apparition d’une défaillance d’organe imposant un traitement urgent, il est nécessaire que la surveillance soit continue et effective.
Objectifs
En partageant le retour d’expérience relatif à la survenue de complications liées à un défaut de surveillance des patients de soins critiques, ce flash sécurité patient permet de :
- alerter les professionnels de santé et les équipes de soin de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par le respect des bonnes pratiques ;
- contribuer à la diminution des risques liés à la surveillance des patients de soins critiques ;
- renforcer l’information et la formation des personnels de soins sur les bonnes pratiques de surveillance des patients de soins critiques.
Pour que cela ne se reproduise pas
Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, ces événements sont le plus souvent causés par des locaux inadaptés, un système de surveillance multiparamétrique incorrectement configuré, l’absence de procédure de gestion de la surveillance et des alarmes et l’absence de formation du personnel.
Principaux messages clés pour prévenir ces événements :
- Toujours organiser la surveillance : architecture, matériel, procédure, formation des personnels, présence des personnels.
- Toujours évaluer la nécessité de surveiller une variable physiologique. Prescrire les variables à surveiller et les limites d’alarme.
- Toujours rester attentif à toutes les alarmes.
