Analyse des déclarations d'EIGS en lien avec les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)
Les EIGS et le rôle de la HAS en quelques mots
Réglementairement, un événement indésirable grave associé aux soins (…) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale (art. R. 1413-67 du code de la santé publique).
Depuis 2017, la HAS est destinataire des déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins réalisées par les professionnels et pseudonymisées par les ARS. Elle a pour mission de les analyser au niveau national en vue de produire un bilan annuel assorti de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Il existe toujours une sous-déclaration importante des EIGS en France. De ce fait, ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l’ensemble de la population ou des soins, pour caractériser une nature de risques dans un secteur d’activité. Elles éclairent sur les circonstances des accidents déclarés et permettent ainsi d’orienter les actions pour améliorer la sécurité du patient.
La HAS rappelle que l'erreur humaine est fréquente et est inhérente à toute activité, a fortiori dans un domaine complexe et en constante évolution comme celui de la santé. Elle ne peut être complètement empêchée. La sécurité ne consiste pas à supprimer toutes les erreurs, mais à les réduire autant que possible et à gérer de façon adaptée celles qui surviennent.
Contexte
Créés juridiquement en 2002, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) accueillent des personnes âgées présentant une dépendance physique ou psychique. Fin 2023, 573 100 personnes étaient hébergées dans 7 400 Ehpad.
Le dernier bilan de la HAS sur les évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) souligne que l’élaboration d’une politique de démarche qualité et gestion des risques reste un point de fragilité. Ainsi, parmi les ESSMS liés aux personnes âgées (dont 56 % des Ehpad), la thématique « démarche qualité et gestion des risques » obtient les moins bons résultats (cotation moyenne de 3,14 / 4). Cela signifie que les compétences transversales requises pour maîtriser cette thématique - coordination des acteurs, structuration du parcours, formalisation documentaire et culture de la qualité et de la sécurité - demeurent encore insuffisamment développées.
Concernant plus particulièrement la gestion des évènements indésirables (dont ceux associés aux soins), il est intéressant de souligner l’écart entre le taux de satisfaction au critère impératif évaluant l’organisation théorique de leur process de recueil et de traitement (73 %), et le taux de satisfaction au critère impératif évaluant la mise en œuvre effective de la déclaration des événements, de leur analyse et d’actions correctives par les professionnels (49 %). Des améliorations sont donc nécessaires pour que les Ehpad atteignent le niveau attendu en gestion des risques.
Pour les aider, la HAS a souhaité analyser les déclarations en lien avec les Ehpad, afin d’identifier leurs principales causes et de proposer des mesures d’amélioration. Cela permettra ainsi aux établissements d’orienter leurs axes prioritaires de travail et de nourrir leur programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Pour améliorer la sécurité des résidents, la culture de sécurité des soins et la gestion des risques doivent progresser en Ehpad
Les préconisations émises par la HAS ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l’analyse des déclarations d’EIGS qu’elle a reçues. Elles ne reprennent pas toutes les recommandations déjà citées dans de précédents travaux réalisés par la HAS ou par d’autres organismes, qui restent cependant complètement valides.
D’après les déclarations des professionnels et des Ehpad, la HAS rappelle qu’il est essentiel de :
- Faire progresser la culture de sécurité des soins et la gestion des risques dans les Ehpad
- Veiller à l’acquisition et au maintien des connaissances et des compétences techniques des professionnels de santé exerçant en Ehpad
- Améliorer la sécurité diagnostique des résidents
- Améliorer la transmission des informations lors des transferts entre les Ehpad et les établissements sanitaires
- Formaliser le circuit de la prise en charge médicamenteuse
- Limiter le recours à la contention physique passive et, si elle ne peut être évitée, respecter les bonnes pratiques d’utilisation
- Mettre en œuvre les recommandations existantes sur la prévention des chutes
- Intensifier la prévention du passage à l’acte suicidaire et déployer la postvention
- Mieux gérer les fausses routes
Et ensuite ?
La HAS a engagé en 2026 la révision du référentiel et du manuel d’évaluation des ESSMS. Cette révision sera l’occasion de renforcer les attendus relatifs à la culture de sécurité et à la gestion des risques. Afin d’accompagner les établissements dans cette démarche, la HAS mettra à leur disposition, en 2027, une fiche pédagogique comprenant des repères pratiques, des outils et des recommandations opérationnelles.
Dans l’attente, plusieurs ressources déjà publiées par la HAS peuvent être mobilisées par les Ehpad pour prévenir, analyser et mieux gérer certains risques identifiés dans ce rapport. Elles portent notamment sur :
- l’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS), avec un guide mis à jour en 2026 et un outil d’analyse adapté aux ESSMS ;
