Accréditation, quels bénéfices en attendre ?

Entretien croisé entre le Dr Bruno Bally, praticien hospitalier anesthésiste-réanimateur et adjoint au chef de service de la mission sécurité du patient à la HAS et le Dr Philippe Cabarrot, hépato-gastro-entérologue et conseiller technique à la mission sécurité du patient à la HAS.    

Quels sont les bénéfices d’une démarche d’accréditation pour un médecin ?

Bruno Bally – S’engager dans l’accréditation c’est s’engager dans un dispositif de retour d’expérience. Celui-ci permet d’analyser des situations difficiles et complexes survenues, afin d’en tirer et de partager des enseignements pour améliorer à l’avenir les pratiques, les comportements et les organisations. Cela permet simultanément de développer au sein des équipes une « culture sécurité », c’est-à-dire des façons de penser et d’agir collectives qui contribuent à la sécurité des patients et à la qualité des soins. Retour d’expérience et culture sécurité sont ainsi liés et en interaction constante.

Philippe Cabarrot – Je suis tout à fait d’accord avec Bruno Bally. Il y a dix ans, la gestion des risques et la sécurité du patient étaient des sujets largement méconnus par les médecins, voire « inaudibles ». L’accréditation a, entre autres, permis des avancées considérables en ce domaine, grâce à un dialogue privilégié entre la HAS et les professionnels du bloc (essentiellement du secteur privé). Plutôt que de bénéfices, je parlerais d’incitatifs. Au départ, ils ont été indéniablement financiers – c’était même l’objectif avoué,  trouver une solution à la crise assurantielle du milieu des années 2000, mais maintenant, je dirais que l’incitatif est la volonté d’amélioration des pratiques et de la sécurité du patient. En ce qui me concerne, je me suis inscrit directement dans la démarche d’accréditation en équipe, car pour moi, la dimension équipe est un point clef de la qualité et de la sécurité au XXIe siècle. Après quatre années d’engagement dans cette démarche, je dirais qu’elle nous permet, bien plus qu’auparavant, « de partager nos bonnes idées et de gommer nos mauvaises habitudes ». C’est ainsi que nous avons beaucoup travaillé sur l’organisation du travail, la communication au sein de l’équipe, la protocolisation de nos pratiques, l’évaluation de nos résultats… Cela nous a permis notamment d’harmoniser nos pratiques de prise  en charge de nos patients (examens cliniques, traitements, gestion de la douleur…). Dans le cadre de cette démarche d’accréditation nous faisons régulièrement des réunions de morbi-mortalité, pour débriefer les évènements indésirables survenus ou arrêtés à temps, afin d’en tirer expérience.

Ainsi, l’accréditation en équipe a permis d’améliorer la qualité de nos pratiques, et de renforcer la sécurité de nos patients : c’est le bénéfice principal. Soulignons que cette démarche d’amélioration continue est parfaitement intégrée à notre travail au quotidien. 

Pouvez-vous citer un ou deux exemples concrets liés à ces bénéfices ?

Bruno Bally – Pour la bonne réalisation d’un acte chirurgical, il est essentiel que les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens communiquent entre eux. En pratique, et comme cela d’ailleurs est retrouvé dans la littérature internationale, des problèmes existent. En 2015, sous l’égide de la HAS un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel a ainsi défini les 15 points clés d’une bonne coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens afin de mieux travailler en équipe (Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe).

Autres exemples : suite aux déclarations d’évènements indésirables enregistrées dans la base REX de l’accréditation, un certain nombre de situations à risque ont pu être identifiées et analysées et des solutions pour la sécurité ont pu être développées pour améliorer les pratiques et les organisations. On peut citer : l’adaptation aux enfants de la check-list du bloc opératoire (Sécurité au bloc – La check-list adopte les enfants), la sécurisation du circuit des prélèvements peropératoires (Prélèvement au bloc – Solutions pour éviter les dysfonctionnements).

Deux travaux sont également en cours, la gestion des risques liés à l’utilisation du bistouri électrique et le renforcement des barrières de sécurité en cas d’arrêt immédiat non prévue d’une intervention au bloc opératoire (no-go).

Philippe Cabarrot – Très concrètement, ce qui vient en premier à l’esprit est l’amélioration de la communication au bloc en se servant comme support de la check-list sécurité du patient en endoscopie digestive de la HAS (Gestion des risques en équipe, retour d’expérience d’une unité d’endoscopie digestive). Elle recense les points clés à vérifier avec l’équipe, avant et après l’intervention, et ce pour toutes endoscopies, chirurgie proctologique, biopsies du foie… Comme recommandé par la HAS, nous l’avons adaptée pour coller à notre fonctionnement.

Ainsi, comme exemple tiré du quotidien : citons un presqu’accident avec le dépistage, au dernier moment, grâce à la check-list d’un patient porteur d’un pacemaker-défibrillateur (qui avait échappé aux autres barrières de sécurité !) chez un patient pour lequel l’utilisation d’un bistouri électrique était programmé avec un risque rythmologique important.

Un autre exemple fondateur a été notre travail de personnalisation des préparations coliques (point essentiel pour la qualité des coloscopies) maintenant utilisé par tous dans l’équipe et bien connu de nos assistantes (qui en pratique expliquent les préparations aux patients).

Enfin, il y aurait presque autant d’exemples d’amélioration que de cas traités en revue de mortalité et de morbidité (RMM) (gestion des perforations coliques, conduite à tenir en cas d’hépatite alcoolique aiguë…).

Comment inciter les médecins à entrer dans une démarche d’accréditation ?

Bruno Bally – Certes, les primes d’assurance en responsabilité civile très élevées dans certaines spécialités et leur prise en charge partielle dans le cadre de l’accréditation ont probablement été un moteur lors du lancement de la démarche. Par ailleurs l’accréditation permet de valider le développement professionnel continu (DPC). Mais la démarche d’accréditation est avant tout un engagement professionnel et renvoie à ce qui fait sens pour un soignant : il s’agit d’améliorer au quotidien la sécurité du patient et la qualité des soins délivrés.

Un modèle souvent cité en exemple est celui des organisations à haute fiabilité (HRO) qui combine excellence du travail en équipe, analyse approfondie et non culpabilisante des erreurs, vigilance collective permanente, détection et récupération précoce d’évènement indésirable, et respect de l’expertise de chaque acteur. Ces organisations associent ainsi une sécurité dite réglée (protocoles, bonnes pratiques…) à une sécurité gérée (travail en équipe, ...) qui leur permettent d’être fiables et sures car résilientes.

Philippe Cabarrot – Il faut surtout  expliquer aux médecins que l’accréditation s’intègre à la pratique de tous les jours, que ce n’est pas un travail supplémentaire, c’est tout au plus une manière différente de travailler. Les bénéfices à mettre en avant sont nombreux. Pour l’accréditation en équipe, je citerais, outre l’amélioration de la qualité et de la sécurité dont j’ai déjà parlé, le renforcement des liens entre soignants, le partage d’une culture sécurité, le caractère pragmatique de la démarche.

Bref, le travail en équipe doit être porté comme une valeur professionnelle. L’accréditation en équipe est le moyen de structurer ce travail en équipe et aussi de le valoriser.

L’accréditation en équipe me semble être le second souffle de la démarche d’accréditation (individuelle) initiée il y a dix ans.

Quels sont les obstacles que vous avez identifiés ou rencontrés ?

Bruno Bally – Trois types de frein peuvent être identifiés. D’abord, le dispositif n’est probablement pas assez connu et diffusé. Ensuite, la sécurité du patient reste encore peu enseignée en France, notamment  lors de la formation initiale. Pourtant le sujet est préoccupant : rappelons qu’un rapport de l’OCDE de 2017 estime que 15 % des dépenses de santé et des activités des établissements de santé sont liées au traitement des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) (The economics of patient safety).

Enfin, la culture sécurité est globalement peu développée en santé. Or, c’est elle qui permet de passer d’un modèle où l’erreur, source de culpabilisation, est dissimulée et donc condamnée à se reproduire, à un modèle où l’on analyse les erreurs, où on en tire des enseignements pour éviter qu’elles se reproduisent : c’est le modèle de l’accréditation. Grâce à cette démarche d’accréditation mise en place il y a dix ans, la culture de sécurité s’est améliorée, lentement mais sûrement au sein des professionnels engagés.

Philippe Cabarrot – Encore une fois, je suis tout à fait d’accord avec l’analyse de Bruno, même si dans notre équipe, nous n’avons pas rencontré d’obstacle particulier. Certes la première impression « administrative » peut être rebutante. Notre solution a été de désigner une personne référente pour s’occuper de cette interface technique, pour que l’équipe puisse se consacrer au « cœur » médical du programme. Soulignons aussi qu’aujourd’hui, le système informatique d’accréditation s’est, dans sa version SIAM2, considérablement amélioré.

Un autre contre-argument fréquemment avancé est que l’accréditation est perçue par certains comme une démarche monodisciplinaire. Mais, c’est bien évidemment le contraire sur le terrain, la démarche est vécue de manière pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle : ainsi par exemple, la « communication structurée » de l’équipe au bloc se fait avec les autres spécialistes et les infirmiers, nos RMM peuvent se dérouler selon les cas, en présence d’anesthésistes, de chirurgiens, d’infirmiers…

Ce n’est que la validation de l’accréditation qui est faite par discipline, et il ne peut en être autrement, comment imaginer par exemple que ce soit l’organisme agréé de gastro-entérologie qui valide la démarche des chirurgiens digestifs ou des anesthésistes. 

Pour conclure, je dirais que l’accréditation est une vraie réussite française dont nous avons tout lieu d’être fiers : évaluation et autorégulation entre pairs, validation par un organisme scientifique indépendant, c’est un dispositif exemplaire qui mériterait une plus grande diffusion notamment en secteur public !