Développement d’un indicateur de résultats en orthopédie

Développement de l'indicateur de résultats : « taux d’infections du site opératoire (ISO) après pose de prothèse totale de hanche ou de genou »

En France, le renforcement de la politique de lutte contre les infections nosocomiales (IN) est marqué à partir de 2005 par le développement et le recueil d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) et d’indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (TBIN) généralisés à l’ensemble des établissements de santé. Les résultats de ces indicateurs ont vocation, au-delà de leur utilité pour le pilotage interne de l’amélioration de la qualité au sein des établissements de santé, à être diffusés publiquement pour répondre à la demande de transparence des usagers et à servir à la régulation de l’offre de soins par le ministère et les ARS.

Depuis janvier 2016, la HAS a repris la maîtrise d’ouvrage du développement et des campagnes de recueil des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales antérieurement à la main de la DGOS. Ces indicateurs sont désormais intégrés à un thème « infections associées aux soins », en cohérence avec le Programme national d’action de prévention des infections associées aux soins (Propias). A l’occasion de ce transfert et du nouveau programme national, la HAS souhaite faire évoluer le dispositif actuel des indicateurs et remplacer les indicateurs de qualité de type « structure » par des indicateurs de « résultats ». Dans cette optique, la HAS souhaite pousser le développement d’un indicateur de résultat construit à partir des données du PMSI sur le sujet des infections associées aux soins.

À cette fin, la HAS entend privilégier le taux d’infections de site opératoire (ISO) après pose de prothèse de hanche ou de genou. Ce choix s’appuie sur le rapport du Haut conseil de santé publique qui, en avril 2013, soulignait l’intérêt de développer cet indicateur et le priorisait parmi une liste d’indicateurs de résultats qui pourraient être développées au niveau national¹, sur le Programme national de prévention des infections associées aux soins (Propias) lancé en 2015 dont une des actions est de « généraliser la surveillance des ISO graves en automatisant la surveillance du taux d’ISO »² et enfin sur la mise en cohérence avec le développement réalisé par ailleurs d’un autre indicateur de résultat issu du PMSI qui mesure le taux intra-hospitalier d’événements thromboemboliques après PTH et PTG.

Les ISO en chirurgie orthopédique prothétique sont des complications peu fréquentes mais graves. Elles sont responsables d’hospitalisations plus fréquentes et prolongées, d’une morbidité et de handicaps sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital et occasionnant un coût d’hospitalisation important. En termes épidémiologiques, les infections après prothèse totale articulaire sont estimées entre 0,5 et 6 % aux Etats-Unis et entre 0,5 et 1 % en Europe³. En France, le nombre de cas annuel d’infections sur prothèse articulaire a été estimé en 2012 entre 2 000 et 2 500 pour environ 221 000 actes de poses (135 365 prothèses de hanche et 85 569 prothèses de genou)⁴.

Depuis 1999, la France a mis en place une coordination des réseaux de surveillance interrégionaux  afin d’évaluer l’incidence des ISO (réseau ISO Raisin). L’incidence des ISO est donc calculée à partir de données qui proviennent d‘établissements de santé volontaires.

Le premier intérêt de cet indicateur serait donc d’offrir une production automatisée, à partir du PMSI, et donc sans charge de travail supplémentaire et pour l’ensemble des établissements, d’un indicateur portant sur le taux ajusté d’ISO post PTH et PTG, permettrait de mesurer l’hétérogénéité des résultats entre établissements et de suivre les évolutions dans le temps. Les établissements pourraient ainsi se situer par rapport à une référence et estimer si leurs pratiques cliniques permettent une bonne ou une mauvaise maitrise du risque. L’indicateur produit permettrait en outre un suivi national du taux d’Iso post PTH et PTG, indicateur inscrit dans le Propias 2015. Il viendrait compléter le dispositif de surveillance existant ISO-Raisin qui repose sur la déclaration des épisodes et n’est pas exhaustif.

Par ailleurs, l’indicateur, mesuré sur la même population que le taux d’événements thrombo-emboliques, rendu aux établissements dès la fin de l’année 2016, permettrait de mesurer les taux de deux complications majeures sur une même prise en charge. Il y a donc un intérêt en termes de gestion de la qualité des soins et des risques.

Autre point important, la mise en place de l’indicateur est aussi l’occasion de rappeler quelles sont les bonnes pratiques en matière de codage des événements indésirables et de mettre en avant les recommandations parues sur la prévention des infections.

Des travaux sur la mesure à partir du PMSI des ISO après PTH ou PTG^5,6,  ont été réalisés par une équipe universitaire sur des données régionales. Ils ont permis d’évaluer la performance du PMSI pour envisager la surveillance des infections sur prothèses articulaires (IPOA). Pour développer cet indicateur au niveau national, la HAS s’engage dans une collaboration avec cette équipe de recherche.

Enfin et plus largement s’agissant de l’utilisation des indicateurs de qualité construits à partir du PMSI, la HAS rappelle, en accord avec les résultats internationaux récents, que compte tenu des limites liées à l’hétérogénéité du codage des événements recherchés et de l’absence de distinction entre les comorbidités présentes à l’admission et les complications qui surviennent au cours de l’hospitalisation, leur utilisation doit se limiter à un rôle d’alerte. Dans le cas où un établissement serait identifié « en alerte », une analyse des dossiers et des pratiques professionnelles est à mener, par l'établissement de santé, pour identifier les actions d’amélioration à mettre en place.

Le 8 novembre 2016
Arnaud Fouchard et Isabelle Evrard – Service indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

¹Infections Associées Aux Soins : propositions pour des indicateurs à visée de diffusion publique de résultats basées sur un consensus formalisé d’experts, HCSP, Avril 2013
² Voir Propias axe 3/objectif 3/action 1　　
³ Leslie Grammatico-Guillon, Sabine Baron, Pascal Astagneau, , Infect Control Hosp Epidemiol : Surgical Site Infection After Primary Hip and knee Arthroplasty : A cohort Study Using a Hospital database, 2015
⁴ http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-03/rbp_argumentaire_prothese_infectees_vd_.pdf
⁵ Grammatico-Guillon L, Baron S, Gaborit C, et al. Quality assessment of hospital discharge database for routine surveillance of hip and knee arthroplasty-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 646-651.
⁶ L. Grammatico-Guillon, S. Baron, P. Rosset, C. Gaborit, L. Bernard, E. Rusch, P. Astagneau. Intérêt et limites du programme de médicalisation du système d’information dans la surveillance des infections sur prothèse ostéo-articulaire. HYGIÈNES - 2015 - Volume XXIII - n° 1