Chirurgie ambulatoire et orthogériatrie

Entretien avec le Pr Philippe Merloz

Actuellement, les sujets âgés de plus de 65 ans représentent 17 % de la population française. A l’horizon 2023-2025, cette population atteindra 23 % soit près d’un habitant sur 4. Le même phénomène est observable dans les autres pays européens ainsi qu’en Amérique du Nord. Notre regard sur la personne âgée change. En effet cette catégorie de la population est non seulement importante sur le plan numérique mais encore parfaitement spécifique sur trois plans : la fragilité, la maladie (le plus souvent chronique) et le phénomène de vieillissement. La probabilité d’une intervention chirurgicale augmente avec l’âge. L’incidence du niveau des comorbidités devient plus importante également, reflétée par l’augmentation du score American Society of Anesthesiology (ASA) et, après 70 ans, de la probabilité de survenue d’une complication postopératoire. Dans le même temps, on constate une diminution des capacités fonctionnelles, de réserve et de tolérance à l’agression de la personne âgée. En cas de nécessité, la chirurgie ambulatoire (fortement promue et en plein essor en ce moment) peut être un recours. En effet l’examen de la littérature récente dans le domaine « orthogériatrie et chirurgie ambulatoire » permet d’affirmer et/ou de confirmer certains faits.

L’âge n’est pas un obstacle à une prise en charge en chirurgie en ambulatoire. Au-delà de 70 ans le taux de réadmissions et de complications reste peu élevé et globalement il n’y a pas d’augmentation du risque. On observe par ailleurs moins de dysfonctionnements cognitifs lorsque l’acte chirurgical est réalisé en secteur ambulatoire plutôt qu’en secteur conventionnel. Chez le patient âgé, le taux de réadmission pour complications et/ou décès après chirurgie ambulatoire est de l’ordre de 0,1 %, mais il augmente si un ou plusieurs facteurs de risques sont présents.

Le risque de voir survenir une complication augmente avec l’âge, surtout après 85 ans, et il apparait que les actes d’orthopédie ont un risque moins marqué que ceux intéressant certaines pathologies viscérales. D’une façon générale, le taux de complications générales (accident thromboembolique, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, sepsis) est plus élevé au décours d’une hospitalisation conventionnelle que dans les suites d’une prise en charge en secteur ambulatoire.

Après un acte chirurgical réalisé en ambulatoire, la récupération fonctionnelle est souvent longue (proche de 30 jours en moyenne) pour retrouver l’état antérieur, mais la vitesse de récupération semble favorablement influencée par une analgésie postopératoire efficace.

Les patients âgés sont vulnérables d’un point de vue physiologique, pharmacologique, médical (ASA et comorbidités) et neuropsychiatrique. Il est donc impératif qu’ils puissent bénéficier d’un bilan préopératoire complet, faisant une analyse bénéfices/risques spécifique. La consultation médicochirurgicale (chirurgien/anesthésiste) doit permettre de déterminer le bon patient, le bon acte (chirurgie maitrisée) ainsi que la structure adaptée. L’évaluation et/ou la recherche de possibles troubles cognitifs préexistants (Mini Mental Score) ou confusionnels potentiels (antécédents) doivent être entreprises.

La mise en place d’une bonne organisation de l’information et du suivi grâce à un entourage adapté (accompagnant), informé et réactif est essentielle. On rentre ici dans une logique de prévention afin d’éviter les complications les plus sévères, en particulier　cardiopulmonaires et neuropsychiatriques (somnolence, agitation, confusion postopératoire et dysfonction cognitive postopératoire).

Le 10 novembre 2015
Pr Philippe Merloz – Clinique Universitaire d’Orthopédie-Traumatologie　– 
CHU A. Michallon　– Grenoble – Ancien président de l’Académie d’orthopédie-traumatologie 2013 

Déclaration d'intérêts
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