Patient âgé polypathologique : une fiche pour guider la prise en charge

Vers 75 ans, la survenue de polypathologies, associées parfois à une fragilité physique, psychique ou socio-économique et à un risque de perte d’autonomie conduisant à la dépendance devient fréquente. La santé peut alors se dégrader durablement.
La HAS a réalisé une fiche pour guider la prise en charge parfois complexe de ces patients. Explications du Dr Emmanuel Corbillon*, du service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS.

La HAS a réalisé une fiche sur la prise en charge du patient âgé polypathologique en soins primaires, quel est l’objectif de ce travail ?

La fiche vise à guider les professionnels de santé dans la prise en charge parfois complexe des patients âgés polypathologiques. Elle concerne plus spécifiquement les médecins généralistes qui sont les référents du parcours de soins, en lien avec les médecins spécialistes d’organes et les autres professionnels de proximité.

En quoi la polypathologie complique-t-elle la prise en charge des patients ?

La polypathologie chez la personne âgée rend la prise en charge complexe car divers facteurs sont imbriqués :

• L’incertitude diagnostique favorisée par les spécificités cliniques liées à l’âge (risque de décompensation en cascade des pathologies » [exemple : dépression puis dénutrition avec sarcopénie → chutes répétées → chute avec fracture] ou de  décompensation fonctionnelle d’un organe sous l’effet d’un événement intercurrent) ;
• La polymédication, souvent nécessaire, mais majorant le risque iatrogène ;
• La nécessité d’une approche multidimensionnelle (fonctionnelle, psychologique, sociale…) intriquée à la prise en charge médicale ;
• Le nombre élevé d’intervenants, exposant aux risques de fragmentation des soins et d’addition des recommandations liées à chaque pathologie.

Quelles pathologies chroniques prendre en compte et chez quels patients ?

Les pathologies chroniques concernées ne se limitent pas à celles donnant droit à l’exonération du ticket modérateur. Elles incluent les situations cliniques à l’origine de soins prolongés ou de gêne fonctionnelle :

• Les affections de longue durée (ALD) ;
• Les pathologies ou problèmes de santé chroniques non ALD mais à l’origine de soins prolongés ou de gêne fonctionnelle : HTA, arthrose invalidante.

Les profils de patients varient selon la prédominance ou non d’une pathologie sur les autres et le degré d’autonomie de la personne :

• Prédominance d’une pathologie avec des comorbidités (ex. : insuffisance cardiaque avec diabète et HTA chez un patient autonome) ;
• Coexistence de plusieurs pathologies chez un patient autonome ;
• Polypathologie associée à une fragilité ou à une perte d’autonomie, même débutante ;
• Coexistence d’une polypathologie avec une précarité financière, sociale, énergétique, etc.

Quelle est l’approche proposée ?

La HAS propose une approche globale centrée sur la personne âgée et sa polypathologie. Elle concerne des patients autonomes ou avec perte d’autonomie. Elle est structurée selon 3 ou 4 étapes avec, pour chacune d’entre elles, une référence aux outils à utiliser.

• Étape 1 : identifier les personnes âgées (≥75 ans) polypathologiques avec au moins 3 pathologies chroniques. L’outil principal est la consultation du dossier médical et du volet de synthèse médicale.

•  Étape 2 : évaluer les problèmes médicaux et la situation de la personne.  

– Recueillir la ou les priorités du patient ;
– Préciser les diagnostics et optimiser les traitements : outil  « PMSA diagnostics* ».

– Évaluer la personne dans les domaines fonctionnels, psychologiques et sociaux : outils « Évaluation gériatrique de premier recours » ou « Évaluation gériatrique spécialisée et checklist de concertation » ;

– Recueillir les préférences de la personne en termes de traitement.

• Étape 3 : selon le jugement du médecin traitant : élaborer un plan personnalisé de santé : outil « questionnaire d’initiation d’un PPS » / « formulaire PPS ».

• Étape 4 : assurer le suivi et des réévaluations : « outil PMSA », au moins une fois par an, à renforcer dans les périodes à risque de rupture du parcours.

Quelles sont les conditions pour mettre en œuvre cette approche ?

Il est essentiel que 3 conditions soient réunies pour la mise en œuvre de cette approche :

• Impliquer, avec son accord, le patient, et si nécessaire son entourage (personne de confiance), en tant que partenaires actifs ;
• Former les professionnels ;
• Faire évoluer l’organisation des soins primaires et améliorer la coopération entre soins primaires et spécialistes de recours au niveau des territoires de santé.
  

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS