Thrombectomie des artères cérébrales

La thrombectomie s’adresse à des patients présentant une occlusion d'un gros tronc arteriel à destinée cervico-céphalique ou une occlusion proximale d'un vaisseau intracrânien avec un score clinique NIHSS moyen ou sévère.

La sélection des patients par imagerie fait appel à l'angioscanner ou à l'angioRM pour faire la preuve de l'occlusion artérielle et aux techniques de perfusion pour préciser le volume de l'infarctus initial et l'étendue de la pénombre ischémique.

La thrombolyse IV (administration IV de rt-PA) est le seul traitement ayant prouvé son efficacité pour le traitement de l’AVC ischémique dans les 4,5 premières heures¹. Son efficacité sur la reperméabilisation est limitée en cas de thrombose artérielle occlusive proximale. Le recours à une méthode de revascularisation mécanique est susceptible d’améliorer le taux de reperméabilisation artérielle et le pronostic neurologique. Fin 2014, début 2015, cinq études multicentriques randomisées  favorables à la thrombectomie mécanique en complément d’une fibrinolyse intraveineuse chez des patients atteints d’AVC ischémique ont été　publiées dans le New England Journal of Medicine　:
• Mr CLEAN (The Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands)²
• Extend-IA (EXtending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits - Intra-Arterial) ³
• Escape (Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke) ⁴
• SWIFT PRIME (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment)⁵
• Revascat (Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion resenting within Eight Hours of Symptom Onset)⁶

Suite à la publication des résultats de MR CLEAN, les quatre études Escape, Extend-IA, SWIFT PRIME et Revascat ont été interrompues prématurément par le comité de surveillance compte-tenu des résultats montrant la supériorité de la thrombectomie combinée au rt-PA IV par rapport au rt-PA seul.
• Contrairement aux précédentes études, les dispositifs de thrombectomie utilisés (stentretrievers) permettent une meilleure recanalisation rapide de l’artère cérébrale occluse.
• Dans l’ensemble de ces cinq études, la sélection des patients présentant un AVC　ischémique à la phase aiguë　avec confirmation d’une occlusion d’un gros tronc artériel de la　circulation antérieure a été faite par imagerie.
• Une sélection des patients a été réalisée sur les données de pénombre ischémique (Extend IA, SWIFT PRIME) ou à partir de cartographies de collatéralité favorable (Escape).
• Les temps de passage minutés aux différentes étapes de la prise en charge ont fait l'objet d'un recueil de données en vue d'une optimisation des délais intra-hospitaliers (Escape et SWIFT PRIME).
• Dans l’ensemble de ces cinq études, la thrombectomie mécanique par stent retrievers couplée à la fibrinolyse améliore de manière significative le pronostic fonctionnel (score mRS 0-2) à 3 mois. Selon les modalités de sélection (imagerie ou non) et les délais de mise en œuvre du traitement endovasculaire, le nombre de patients à traiter pour obtenir un patient indépendant varie de 7 à 4.

Le 16 octobre 2015
Pr Alain Bonafé 

Déclaration d'intérêts
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

1.  Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014;384:1929-35.
2.  Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;371:11-20.
3.  Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009-18.
4. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019-30.
5. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.; SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. [Epub ahead of print]
6. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015 Apr 17. Epub 2015 Apr 17.