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Chirurgie ambulatoire – Une admission la nuit non programmée

Web page - Posted on Jul 06 2015

Operation 01

Monsieur X, âgé de 30 ans, doit bénéficier d'une posthectomie1 et de l'ablation d'une tumeur bénigne située sur la peau du scrotum. La décision est  prise de réaliser cet acte en ambulatoire. Le jour de l’intervention l’anesthésiste présente au patient les avantages et inconvénients d’une rachianesthésie par rapport à une anesthésie générale. Le patient a déjà bénéficié d’une rachianesthésie dans le passé et il en est très satisfait. Il choisit cette technique. L’intervention débute à 11h20  sans problèmes et le patient est amené à 12h20 en salle de réveil puis à 15h dans le service de chirurgie ambulatoire. Tout va bien jusqu’à 17 heures. C’est à ce moment qu’il commence à se plaindre de violentes douleurs au niveau du bas-ventre. L’infirmier réalise un bladderscan (instrument qui mesure le volume de la vessie) et, devant le constat d’un globe vésical, appelle l’interne d’urologie. Celui-ci pratique un sondage vésical mais laisse la sonde en place pour prévenir une récidive. Le patient est alors gardé la nuit pour surveillance et ne sortira que le lendemain.

Ce qu’en dit l’anesthésiste

Les deux techniques (anesthésie générale, rachianesthésie) ont été proposées au patient. Le patient avait un antécédent positif de rachianesthésie et a opté pour cette technique au regard de ses bénéfices escomptés : maintien de la vigilance, réveil plus confortable.  Le patient s’est mis en globe en salle de réveil. Je n’ai pas eu de retour immédiat quant à la gestion de cette complication qui a été réglée par l’interne d’urologie. Le fait de travailler en ambulatoire devrait favoriser les échanges et la réactivité car la moindre anomalie doit être repérée compte tenu d’un espace- temps  plus restreint. Chaque acteur a conscience que le patient doit sortir le jour même. L’écoute du patient est primordiale. Si on analyse la situation à postériori, on aurait pu choisir une molécule à durée d’action plus courte. En ambulatoire, le patient doit être pris en charge le plus tôt possible dans la journée  pour disposer d’un maximum de temps d’observation.

Ce qu’en dit le chirurgien 

En première intention j’avais opté pour une anesthésie générale. Le choix a finalement été fait d’une rachianesthésie. Quand je suis arrivé au bloc, le patient était déjà installé pour une intervention devant durer 50 minutes. Il n’y a pas eu de signes de complications au cours de l’intervention.  Prévenu par l’infirmier, l’interne a réalisé le sondage ce qui a permis de récupérer la situation et de mettre un terme à la douleur éprouvée par le patient. Je n’ai pas été prévenu de cette complication.

Ce qu’en disent les infirmiers

Nous partions sur une anesthésie générale. Ce n’est que lorsque le patient est remonté dans le service à 15 heures que nous avons appris que la technique d’intervention retenue était finalement la rachianesthésie. S’agissant d’une rachianesthésie, le patient aurait dû être programmé dans les premières interventions  pour disposer d’un temps de surveillance plus grand. Il était prêt à 8h45.  De plus il y a eu un retard lié à l’organisation des services qui fait que le patient n’a été conduit au bloc qu’à 11h20. Le patient s’est mis en globe vers 17 heures. Il souffrait beaucoup. Nous avons prévenu l’interne pour avoir une conduite à tenir. Celui-ci a réalisé un sondage. L’interne a pris la décision d’hospitaliser le patient. Le patient était très mécontent d’autant qu’il avait déjà eu une rachianesthésie qui s’était bien passée. Nous avons fait remonter l’information à la cadre de santé.

Ce qu’en dit la cadre de santé 

Nous devons faire preuve de vigilance au jour le jour. En cas de complication, les infirmiers ont pour consigne de privilégier l’interlocuteur de chirurgie, ici l’interne.  En urologie, la programmation est souvent modifiée au dernier moment pour faire face aux urgences (greffes, prélèvements).

Commentaires de l'expert* 

L’apparition du globe vésical après rachianesthésie constitue l’événement indésirable. Il a eu pour conséquence une nuit d’hospitalisation non prévue pour le patient. Cette conséquence fait partie des critères de qualité qui doivent être suivis en chirurgie ambulatoire. La cause immédiate de cet événement indésirable réside dans la modification de la technique d’anesthésie au dernier moment, en lien avec la préférence du patient (rachianesthésie plutôt qu’une anesthésie générale). Les facteurs contributifs (causes profondes) sont nombreux. On peut citer par exemple :

  • une absence de concertation multidisciplinaire avant l’intervention et surtout de travail en équipe au cours de la prise en charge du patient. Les conséquences potentiellement néfastes pour le séjour ambulatoire de la modification de la méthode d’anesthésie au dernier moment auraient pu être évoquées. La décision de changer la technique d’anesthésie aurait dû être partagée avec le reste de l’équipe et aurait peut-être évité l’erreur ;
  • des  renseignements insuffisamment évalués sur le bilan hydrique du patient et peut être sous-estimés pour leur rôle dans le survenue du globe. Est-ce que  le patient avait uriné avant l’intervention ? Le patient est-il resté toute la matinée sans boire ? Quelle quantité de liquides avait-il reçu en perfusion pendant l’intervention ? En effet pour une intervention courte, cette rétention urinaire complète semble s’être constituée rapidement ;
  • des problèmes organisationnels majorés par un agencement architectural non adapté à l’ambulatoire (unité de chirurgie ambulatoire éloignée du bloc opératoire) qui rendent difficile la communication entre les personnels qui prennent en charge le patient.

Seule l’analyse en RMM2 (revue de morbidité et de mortalité) de cet événement indésirable, avec tous les membres concernés de l’équipe, permettrait sans porter de jugement sur les personnes, d’identifier les éléments organisationnels, techniques et humains en interaction qui y ont contribué. La RMM doit faire partie des outils de pilotage des unités de chirurgie ambulatoire et être intégrée au fonctionnement des unités.

* Pr Corinne VONS – Professeur des universités, chirurgien digestif, AP-HP – Hôpitaux universitaires de Paris Seine Saint Denis – Hôpital Avicenne, Bobigny, présidente de l’Association française de chirurgie ambulatoire (Afca) – Membre du Comité exécutif de l’International Association for Ambulatory Surgery (IAAS).

1. ablation totale ou partielle du prépuce pour des raisons médicales (circoncision).
2. vidéos sur les revues de morbi-mortalité.

Propos recueillis par le Dr Jean Brami et Frédérique Haniquaut – HAS 

Un engagement de chacun – Appréhender le temps comme une réalité objective et subjective

Le temps constitue un facteur essentiel1 dans la prise en charge du patient et ce quel que soit le mode de prise en charge. Qu’il altère ou qu’il bonifie, qu’il apparaisse comme un ennemi ou un allié, il constitue un cadre dans lequel  les événements se déroulent. Du fait de son écoulement irréversible, il apparait comme un facteur qu’il convient de mesurer et de maîtriser.  Dans le soin, le temps objectif est souvent séquencé en tronçons2 : il y a le temps du soin, le temps des transmissions, le temps du formalisme, le temps de l’information du patient, le temps de la communication…

Cette dimension mesurable, séquençable est à compléter par la notion de durée, c’est-à-dire le vécu interne du temps tel que chacun le ressent. Au temps compté des horloges3,  s’ajoute le temps perçu. Le temps n’est pas seulement à envisager dans une dimension quantitative. 

L’action s’inscrit donc dans des temps multiples et pose la question de la réalité vécue in fine par le patient et le soignant. La perception du temps diffère selon la situation de chacun. Cette coexistence de temps multiples  place le professionnel de santé dans un défi d’accompagnement permanent d’un présent ajusté4.  Face à une vitesse d’exécution requise, un formalisme qui peut être vécu comme du temps soustrait au patient, le professionnel est placé devant des dilemmes : à partir de quel moment agir ou ne pas agir ? À partir de quel moment entreprendre ou pas des soins douloureux ? Comment allouer son temps entre les différents patients ?

Frédérique Haniquaut – HAS

1. Sécurité du patient & pratiques n° 34 – Quizz – Un retard de diagnostic (la méthode des tempos).
2. Du latin «  tempus » le temps se rattacherait à la racine « TEM » qui veut dire couper, diviser, sectionner. Il aurait  à l’origine le sens de période, de division en jours, mois, années, en unités de mesure.
3. Bergson « Essai sur les données immédiates de la conscience », 2e éd., Paris F. Alcan,  Bibliothèque de philosophie contemporaine, 1898. 
4. Pandelé Sylvie, « La grande vulnérabilité », Paris, Editions Seli Arslan, 2008.