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Le Collège a adopté lors de sa séance du 10 juin 2015 plusieurs évolutions de la procédure V2014 afin de donner une plus grande lisibilité au dispositif de certification et permettre ainsi à la Haute Autorité de Santé (HAS) de contribuer à la régulation de l’offre de soins par la qualité et l’efficience.
La HAS a souhaité tirer toutes les conséquences des ambitions de la V2014 et les traduire non seulement dans l’affichage des résultats mais aussi dans les modalités de suivi des décisions. En effet, au travers de la certification, la HAS entend donner des objectifs d’amélioration à tous les établissements, aux plus en difficultés comme aux meilleurs, dans la perspective de les rendre de plus en plus autonomes dans le pilotage de leurs démarches qualité et gestion des risques.
Ce dispositif répond à une ambition forte de la V2014 qui est de rendre les établissements de santé de plus en plus autonomes dans leurs démarches qualité. La HAS souhaite ainsi prononcer des décisions de certification justes et reproductibles mais également porteuse de sens pour chaque établissement. Grâce aux constats faits en visites et à son niveau de certification, l’établissement doit être placé en position de se comparer à son environnement, de comprendre pourquoi il fait l’objet de cette décision au regard de la maturité de son système et, ce faisant, de prioriser les actions qu’il doit mener.
Ce qui ne change pas :
La construction de l’avis par thématique : Apprécier le niveau de maturité sur chaque thématique
Le Collège a réaffirmé que le processus décisionnel V2014 reposera avant toute chose sur l’évaluation de la maturité d’un processus et, par exception, lui permettra de pointer le défaut de maitrise d’une situation à risques pour la sécurité des personnes.
L’avis sur chaque thématique investiguée traduit donc essentiellement le niveau de maturité de la thématique c’est-à-dire la capacité de l’établissement à maîtriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d’amélioration continue.
Fondé sur les écarts et les conformités identifiés en visite, le niveau de maturité est évalué pour chaque sous-étape du PDCA au regard d’une grille de maturité établie par la HAS. Cela permet de calculer un score de maturité selon des modalités précisées dans le Guide méthodologique à destination des établissements de santé publié sur le site internet de la HAS.
Les intervalles initialement proposés pour le calcul du score de maturité ont été revus : sans diminuer le niveau d’exigence (grâce à la grille de maturité), ces intervalles ont été adaptés au souci de lisibilité de la HAS et de faisabilité pour les établissements.
Intervalles maturité |
Décision |
Type écart |
75 - 100 % |
Pas de décision |
/ |
60 - 74 % |
Recommandation |
A condition qu'aucun écart ne dépasse PS |
40 - 59 % |
Obligation d'amélioration |
A condition qu'aucun écart ne dépasse NC |
0 - 39 % |
Réserve |
/ |
Par exception, l’avis sur la thématique peut souligner l’existence d’une situation à risque non maîtrisée et mettant en jeu la sécurité des personnes. La HAS a identifié au travers de la certification (en particulier de la V2010) des situations mettant régulièrement en jeu la sécurité des patients et/ou des professionnels de santé de manière grave et immédiate.
En V2014, dans une logique de continuité, la HAS est en responsabilité d’en exiger la résolution rapide, effective et pérenne et peut prononcer une décision quelle que soit la maturité de la thématique pour faire levier. Elle attire donc la vigilance des établissements sur les principales situations à risques les plus fréquemment observées en V20101.
Ce qui change :
Les intitulés des avis par thématique, les niveaux de certification et les modalités de suivi
Pour les rendre plus explicites et favoriser leur lisibilité, la HAS a revu les intitulés des avis sur ces thématiques au regard des niveaux de certification et du sens qu’ils emportent pour les professionnels mais aussi les usagers.
Il en existera 3 types :
- Les recommandations d’amélioration, qui sont des préconisations formulées à l’établissement de progresser dans certains domaines : elles peuvent être suivies ;
- Les obligations d’amélioration, qui sont des prescriptions formulées à l’attention de l’établissement pour atteindre l’exigence que constitue le Manuel : elles doivent être suivies ;
- Les réserves, qui constituent une défaillance importante du système de management de la qualité et/ou traduisent le constat d’une problématique grave de sécurité des soins empêchant, en l’état, la certification de l’établissement.
En lien avec cette révision et au regard des enjeux V2014, il est également apparu nécessaire de mieux différencier les niveaux de certification et de leur attacher des modalités de suivi distinctes, permettant de donner des objectifs d’amélioration et/ou de performance à tous, aux meilleurs comme aux plus en difficultés soit pour challenger les meilleurs en les rendant de plus en plus autonomes, soit pour continuer à mettre sous surveillance rapprochée les établissements les plus en difficultés.
Quelles que soient les modalités de suivi attachées à chaque décision, le compte qualité reste, tous les 24 mois, l’outil d’échanges et de suivi continu entre la HAS et l’établissement.
Les modalités retenues sont les suivantes :
- Certification (affichage A dans Scope Santé) :
- L’établissement est certifié pour une durée de 6 ans et une visite sera programmée dans un délai d’un an avant l’échéance des 6 ans (sauf si le Compte Qualité suivant montre la nécessité d’une visite intermédiaire).
- Certification avec recommandation d’amélioration (affichage B dans Scope Santé),
- L’établissement est certifié pour une durée de de 4 ans et une visite sera programmée dans un délai d’un an avant l’échéance des 4 ans (sauf si le Compte Qualité suivant montre la nécessité d’une visite intermédiaire) ;
- Toutefois, l’établissement pourra faire le choix de lever ses recommandations d’amélioration en sollicitant l’organisation d’une visite intermédiaire après l'envoi de son 2ème Compte Qualité et avant l’échéance des 4 ans et ce pour atteindre le niveau A. Dans ce cas, il bénéficiera d’une certification valable pour 2 années supplémentaires. A noter que l'établissement ne connaîtra pas précisément la date de la visite qu'il aura lui-même sollicitée mais simplement une période pendant laquelle elle pourra être organisée. Un délai de prévenance sera bien entendu également garanti. Une expérimentation sur la mise en place de ce type de visite est prévue en concertation avec les fédérations à compte de fin 2015.
- Certification avec obligation d’amélioration (affichage C dans Scope Santé),
- L’établissement est certifié pour une durée de de 4 ans sous réserve du suivi effectif des obligations prononcées.
- La HAS organisera un suivi de ces obligations d’amélioration – soit sur le fondement d’un Compte Qualité supplémentaire, soit via une visite de suivi, pouvant aller, en cas d’inaction de l’établissement, jusqu’à la non certification.
- Sursis à statuer en raison de réserve(s) ou d’un avis défavorable à l’exploitation des locaux (affichage D dans Scope Santé),
- L’établissement n’est pas certifié en première intention mais peut l’être au terme de son suivi.
- La HAS organisera le suivi de ces réserves uniquement via une visite de suivi pouvant aller, en cas d’inaction de l’établissement, jusqu’à la non certification.
- Non certification (affichage E dans Scope Santé),
- L’établissement n’est pas certifié au regard du nombre et/ou de la gravité de réserves.
- La HAS accompagne sa décision d’une lettre au directeur général de l’ARS
- L’établissement est tenu d’adresser un Compte Qualité annuel et une nouvelle visite sera organisée dans un délai de deux ans maximum.
François Bérard & Emilie Prin-Lombardo - Service certification des établissements de santé
1 Cf. Guide Retour d’expérience Processus décisionnel V2010 et articulation avec la V2014 (liste non exhaustive)
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