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Chirurgie ambulatoire en orthopédie

Web page - Posted on Nov 11 2014

Etat des lieux de la chirurgie ambulatoire en orthopédie : point de vue du Pr Christophe Hulet

La chirurgie ambulatoire se développe en France. C’est devenu un mode de prise en charge incontournable en 2014. C’est une alternative à l’hospitalisation complète dont l’objectif est de permettre le retour à domicile le jour même de son intervention. Le patient est au centre du dispositif de santé. Il n’est plus nécessaire d’être hébergé pour être bien soigné.
Le pourcentage de chirurgie ambulatoire sur le territoire national pour l’ensemble de la chirurgie était pour la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) de 40,8 % en 2012. Avec des disparités importantes. Plus récemment, avec le soutien de l’Atih, il est possible de calculer la part ambulatoire pour la chirurgie orthopédique et traumatologique (56 GHM et un potentiel de 1 360 actes). Le taux de chirurgie ambulatoire pour le domaine de la chirurgie orthopédique (D02) est de 38 %. Il ne comprend pas la chirurgie du rachis.

Tableau : contributions des différentes spécialités au taux national de chirurgie ambulatoire (40,8 %) Source Atih. Pour le domaine D01, cette activité comprend la chirurgie digestive et toutes les endoscopies.

Domaine activité Nb de séjours (milliers) Dans activité globale Chirurgie ambulatoire DMS
D11-OPH 938,43 4 % 75 % 0,5
D10-ORL, Sto 931,04 4 % 61 % 1,2
D01-Digestif* 3122,35 13 % 53 % 2,6
D15-Uro Nép 1061,31 5 % 40 % 3,1
D02-OrthoTraumat 1632,30 7 % 38 % 3,7


Le développement du paradigme de la chirurgie ambulatoire repose sur plusieurs actions différentes :
- organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients ;
- développer la chirurgie ambulatoire en termes d’actes réalisés ;
- soutenir  et « inciter » financièrement ce développement.

Le premier point est le plus important car c’est lui qui, si il est bien maîtrisé, permettra le développement des actes en chirurgie ambulatoire. La chirurgie ambulatoire est un paradigme ou concept organisationnel qui repose sur un trépied :
-  une structure ;
- un patient ;
- un acte technique.

L’organisation est au centre du concept et le patient est au centre de l’organisation. La structure doit répondre à des règles d’organisation et permettre la prise en charge du patient au terme d’un chemin clinique approprié qui permet d’assurer la qualité et la sécurité des soins. Il repose sur des principes et des guides organisationnels édités par l’Anap. La maîtrise du chemin clinique décrit étape par étape, minutieusement, toute la prise en charge du patient en ambulatoire ; de la consultation chirurgicale initiale jusqu’à la dernière consultation de chirurgie postopératoire est indispensable.

Eligibilité du patient, consultation d’anesthésie, infirmière diplômée d’état (IDE), éducation thérapeutique, passeport ambulatoire, programmation, anesthésie locorégionale, marche en avant, appel de la veille, appel du lendemain, retour à domicile accompagné, nausées, vomissements, douleurs contrôlées, aptitude à la rue, courrier de sortie, anticipation, équipe paramédicale dédiée, unité chirurgicale autonome sont autant de mots familiers qui bien orchestrés permettent le bon déroulement d’un acte chirurgical maitrisé adapté à une indication posée par le chirurgien dans une unité dédiée à la chirurgie ambulatoire. La maîtrise des suites opératoires et plus particulièrement des nausées et vomissements en collaboration étroite avec les anesthésistes est un élément du succès de cette chirurgie ambulatoire. Tout est fait pour anticiper toute complication postopératoire et préserver la qualité et la sécurité des soins avec une information plus précise et répétée. Ce n’est pas une chirurgie dégradée mais au contraire une chirurgie d’excellence avec des gestes techniques parfaitement maîtrisés et une très grande attention portée au patient. Ce dernier demeure plus que jamais au cœur des préoccupations des équipes chirurgicales et anesthésiques. L’organisation est au centre du processus. Il faut aussi des check-lists aux différentes étapes pour analyser ce qui se déroule et rechercher des évènements indésirables. Il faut aussi évaluer nos pratiques et analyser comment ce modèle correspond aux attentes des patients en termes de qualité des soins, de sécurité et aussi pour le confort et le vécu.              

La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge qui qui fait le « buzz » en raison des économies potentielles recherchées sur l’hôtellerie, donc des lits et des m2. Les patients sont également de plus en plus demandeurs. Aujourd’hui, on estime son potentiel de développement à 47 % d’ici à 2017-2018 pour la chirurgie orthopédique. Des études récentes ont montré que le potentiel de chirurgie ambulatoire pour toutes les spécialités chirurgicales à l’aube de 2018 pouvait se situer entre 55 % et 64 %. Nous sommes loin des 80 % et des importantes économies annoncées il y a quelques temps. Tous les actes ne seront pas éligibles mais c’est une dynamique importante qui est mise en place pour définir un nouveau modèle économique qui ne prendra plus comme référence l’hospitalisation complète mais la chirurgie ambulatoire. Mais une chose est probable : il n’y aura jamais de « tout-ambulatoire ». Il y aura toujours des patients atteints de maladies graves avec des facteurs de risques majeurs et d’autres isolés socialement ou trop éloignés d’un établissement. Dans tous les cas, ce n’est pas la technique chirurgicale qui décide de faire de l’ambulatoire mais le choix du chirurgien en fonction de chaque patient et de l’indication chirurgicale.

Il faudra utiliser ce modèle d’organisation et les réflexions qu’il suscite pour l’adapter et le développer pour la prise en charge d’autres pathologies qui sont réalisées actuellement en hospitalisation conventionnelle (HC). Il pourra ensuite être décliné de plusieurs façons et s’appliquera de façon intéressante au modèle d’évaluation future de la HAS et du patient traceur.
Les axes de développements futurs sont une obligation de moyens et aussi un risque médicolégal plus important que dans beaucoup d’autres domaines de la médecine… Les actes réalisés en ambulatoire vont devenir plus complexe et il faudra évaluer, mesurer les taux de complications par actes.
Comment la tarification sera évaluée et sera-t-elle attractive ? Que disent nos compagnies d’assurance sur la gestion du risque dans les unités de chirurgie ambulatoire (UCA) avec tous les aspects médicolégaux ? Quelle sera l’implication en aval du médecin généraliste dans la prise en charge des patients à domicile ?

Le 11/11/2014
Pr Christophe Hulet – Département de chirurgie orthopédique et traumatologique –
Inserm U1075 Comete « Mobilité : Attention, Orientation & Chronobiologie » –
Université de Caen

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Pr Christophe Hulet

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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