Diabète de type 2 : six épisodes de soins sous surveillance

En France, en 2011, près de 3 millions de patients étaient touchés par le diabète. Parmi les patients traités par un médicament (antidiabétique ou insuline), 92% étaient diabétiques de type 2.
En 2013, afin d’optimiser la prise en charge et de limiter les complications graves que la maladie peut entraîner, la HAS a publié un guide sur le parcours de soins des diabétiques de type 2. Ce guide détaille 6 épisodes de soins qui sont identifiés comme moments à risque important de dysfonctionnement. Explications du Dr Nathalie Poutignat*, du service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS.

Quels sont les professionnels concernés par la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 ?  

Le médecin généraliste est le pilote du parcours de soins. Il assure la coordination entre les différents professionnels : pharmaciens, infirmiers et autres paramédicaux, travailleurs sociaux et professionnels de l’aide à domicile. Lorsque nécessaire, il sollicite l’avis de spécialistes. Le guide précise les situations de recours aux endocrino-diabétologues. 

Six épisodes de la prise en charge sont considérés comme critiques, quels sont-ils ?

1. Le repérage, le diagnostic et la prise en charge initiale ;
2. La prescription et les conseils d’une activité physique adaptée ;
3. La prescription et les conseils diététiques adaptés ;
4. La mise en route d’un traitement par insuline ;
5. La découverte d’une complication ;
6. Le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel (voir infographie).

Quelles sont les étapes de l’épisode n° 1 ?

Le repérage, le diagnostic et la prise en charge initiale comportent 6 étapes.
1. Repérer les personnes à risque et prescrire une glycémie de dépistage ;
2. Confirmer le diagnostic ;
3. Envisager le diagnostic différentiel ;
4. Annoncer les résultats du test ;
5. Réaliser le bilan initial du diabète ;
6. Prescrire le traitement initial.
Une fois le patient à risque repéré à partir du dossier médical et de l’examen clinique, un test diagnostique est réalisé. Quel que soit le résultat, il sera expliqué au patient.
En cas de diabète, l’objectif d’HbA1c doit être adapté au profil du patient. La réduction du risque cardiovasculaire et la prise en charge des complications du diabète sont essentielles.

Quels sont les points clés pour l’épisode n° 2 ?

Le suivi de la prescription et des conseils d’activité physique comporte 4 étapes.
1. Identifier les besoins, les souhaits et la motivation du patient ;
2. Évaluer le niveau d’activité habituel ;
3. Prescrire et conseiller une activité physique et sportive ;
4. Suivre l’activité physique.
Il faut commencer par évaluer la motivation du patient et son niveau habituel d’activité. Le conseil d’une activité physique ne doit pas se limiter à l’injonction « bougez plus ».

Et qu’en est-il pour l’épisode n° 3 ?

Le suivi de la prescription et des conseils diététiques comprend 3 étapes.
1. Fixer les objectifs avec le patient ;
2. Réaliser un bilan et établir le plan diététique personnalisé ;
3. Suivre l’application du plan diététique.
Là aussi il faut commencer par évaluer les possibilités du patient et s’accorder avec lui sur l’adoption de nouveaux comportements alimentaires. Même une perte de poids modérée (5 à 10 %) aura un effet bénéfique sur la glycémie et l’HbA1c.

Et en ce qui concerne l’épisode n° 4 ?

La prescription et le suivi initial d’un traitement par insuline comportent 5 étapes.
1. Préparation du patient au traitement par insuline ;
2. Prescription et mise en oeuvre ;
3. Suivi jusqu’à 1 mois : vérifier la réalisation du traitement ;
4. Suivi jusqu’à 3 mois : évaluer les premiers résultats glycémiques ;
5. Suivi à 6 mois : évaluer le bénéfice pour le patient.
La mise en route d’une insulinothérapie est généralement réalisée en ambulatoire. Lorsqu’une infirmière est impliquée pour la mise en oeuvre du traitement c’est, en règle générale, avec un objectif de motivation et d’éducation du patient. La plupart des patients sont autonomes pour le traitement par insuline. 

Et, lors de l’épisode n° 5, quel suivi spécifique ?

La survenue d’une complication représente un tournant dans le parcours de santé du patient. Le suivi comporte 6 étapes.
1. Identifier les situations urgentes et très vite orienter le patient ;
2. Annoncer la complication ;
3. Modifier les objectifs et les traitements de contrôle glycémique et de pression artérielle selon le type de complication et le degré de gravité ;
4. Renforcer les modes et les fréquences de suivi ;
5. Rechercher une autre complication associée ;
6. Évaluer les résultats. Lorsque les objectifs ne sont pas atteints :
• interroger le patient sur ses difficultés d’observance ;
• envisager un accompagnement par une infirmière ou un coordinateur d’appui d’un réseau de santé si cela est possible ;
• adresser pour avis à un endocrino-diabétologue ;
• envisager le(s) recours au(x) spécialiste(s) d’organe concerné(s).

 * Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS

Les 7 étapes du dépistage et de la prise en charge du diabète gestationnel

 

 Afficher l'infographie en grand format
infographie : Pascal Marceau