Parcours de soins en périnatalité : pour une prise en charge optimale de la mère et de l’enfant

Assurer la continuité des soins entre la ville et l’hôpital, coordonner les interventions des acteurs concernés, prendre en compte l’incidence sur la santé d’éléments comme l’environnement, le mode de vie, le milieu socioprofessionnel… Tels sont les enjeux du parcours de soins.
L’objectif recherché, outre une meilleure efficience du système de santé, est d’assurer au patient une prise en charge globale et sans rupture, au plus près de son lieu de vie et la mieux adaptée à sa situation.

Coordonner la prise en charge allant du projet de grossesse au retour à la maison après la naissance

Dans le champ de la périnatalité, le parcours de soins doit être organisé dès le projet de grossesse et se poursuivre jusqu’au retour au domicile. Il se structure en cinq étapes : avant la conception ; la période anténatale (avec l’entretien prénatal précoce, les séances de préparation à l’accouchement, le suivi clinique et paraclinique…) ; l’accouchement et le séjour à la maternité ; le suivi postnatal précoce à domicile ; enfin, l’accompagnement de la mère et de l’enfant dans les mois suivant la naissance.
L’enjeu de ce dispositif : faire en sorte que la grossesse et l’accouchement se déroulent dans les meilleures conditions possibles, mais aussi prévenir les problèmes de santé chez l’enfant et la mère après la naissance.

Parcours de soins en périnatalité : trois situations nécessitant une vigilance spécifique

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Illustration : Pascal Marseaud

 Vers un véritable parcours de soins en périnatalité 

« La HAS entend promouvoir le parcours de soins avec pour ambition de contribuer à réduire la mortalité et la morbidité évitables », explique Thomas Le Ludec, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS.
Plusieurs problématiques ont été identifiées : facteurs de risque maternels et/ou foetaux et obstétricaux ; situations critiques pendant l’accouchement ; défaillances éventuelles de l’organisation et des pratiques des professionnels de santé. « Des marges d’amélioration existent. Dès la première consultation, les femmes à risque doivent être orientées vers le professionnel de santé concerné. L’organisation du travail en équipe doit être repensée pour éviter les défaillances, en particulier de la communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire. La réactivité face à une situation critique est aussi susceptible d’être améliorée », précise le Dr Nafissa Abdelmoumène, chef de projet à la HAS. Pour atteindre ces objectifs, la HAS propose un ensemble d’outils et de recommandations de bonne pratique. Trois thématiques sont plus particulièrement abordées : les césariennes programmées, la sortie de la maternité et la contraception après la naissance. Une boîte à outils visant l’amélioration du travail en équipe est en cours de développement.

Césarienne programmée : mieux informer

En France, près d’une femme sur cinq donne naissance par césarienne : dans près de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Face aux disparités de cette pratique sur le territoire, la HAS a publié plusieurs documents. Une recommandation qui précise les indications de la césarienne  programmée, un guide d’analyse et d’amélioration des pratiques pour optimiser le parcours de la patiente et deux documents d’information : « La césarienne programmée à terme. Document d’information destiné aux femmes enceintes » et « La césarienne : tout ce que la femme enceinte devrait savoir ». « Ces documents peuvent servir de base à une discussion avec l’équipe soignante. La HAS recommande de partager la décision du choix du mode d’accouchement avec la femme enceinte en s’informant sur ses représentations [craintes, connaissances] et en lui expliquant les risques et les avantages des options possibles », précise le Dr Marina Martinowsky, chef de projet à la HAS. « L’intérêt de la décision partagée est de donner du sens à un acte qui n’en a pas toujours pour les femmes concernées. Elles se sont préparées à l’accouchement et se retrouvent face à une opération chirurgicale lourde. Elles vivront mieux la situation si elles sont informées sur le déroulement, les aménagements possibles, les conséquences », explique Élisabeth Deleuze, coprésidente de l’association Césarine.

Une expérimentation pilote pour évaluer la pertinence de la césarienne

Cette thématique a servi de base à la mise en oeuvre d’un programme d’optimisation de la pertinence des soins. Cent vingt équipes d’obstétrique volontaires ont accepté, dans le cadre de cette expérimentation pilote, d’analyser leur pratique.
La césarienne est parfois programmée alors que la pertinence de l’acte n’est pas clairement avérée. Ainsi pour une femme qui présente un utérus cicatriciel, l’accouchement par voie basse reste possible dans certains cas et le gynécologue peut le tenter. De même, un bébé se présentant par le siège peut naître par voie basse, notamment si le médecin pratique une version par manoeuvre externe (il le retourne manuellement dans le ventre de sa mère).
Les professionnels ont ainsi identifié des objectifs de qualité (c’est-àdire des changements à mettre en oeuvre), comme prendre la décision du mode d’accouchement à plusieurs, récupérer le compte rendu opératoire de la césarienne précédente (à donner à la maman !) ou vérifier si le bébé est toujours en siège avant de pratiquer la  césarienne. 
Lors d’un premier séminaire d’étape, organisé le 9 janvier 2014, les équipes pilotes ont présenté leurs démarches. Deux objectifs ont été plébiscités : la réflexion partagée avec la femme enceinte et son entourage sur les bénéfices-risques d’une césarienne ; la réalisation de la césarienne après 39 semaines d’aménorrhée (SA).
Autre enseignement de cette première expérimentation : « La nécessité, pour être efficace, d’associer toute l’équipe et de définir un objectif de qualité qui soit concret et mesurable », indique le Dr Marina Martinowsky.

Bien vivre l’après-naissance

« Différentes enquêtes récentes ont montré que si les femmes sont globalement satisfaites de la prise en charge dont elles ont bénéficié pendant leur grossesse et au moment de la naissance, elles jugent insuffisant l’accompagnement lors de leur sortie de maternité et de leur retour à domicile », constate le Dr Michel Laurence, chef du service des bonnes pratiques professionnelles. Plusieurs travaux de la HAS visent à organiser cette étape postérieure à la naissance. Une recommandation (« Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés ») définit les durées de séjour en maternité (entre 72 et 96 heures après un accouchement par voie basse et entre 96 et 120 heures après une césarienne pour un séjour standard). Les critères qui garantissent une sortie de maternité sans risque, pour la mère et pour l’enfant (critères de santé, contexte familial, bonne instauration du lien mère-enfant…) sont également énoncés. Le guide « Sortie de maternité -  Préparez votre retour à la maison » informe les femmes et leur entourage sur le suivi après la naissance : qui solliciter (pédiatre, sage-femme, organisme d’assurance maladie…) ? Combien de visites postnatales et selon quel calendrier ? Comment se déroule une consultation ? Le guide apporte des éléments pour surmonter certaines situations difficiles (isolement, fatigue, soucis de santé…) ou assurer la sécurité du bébé.

1. L’association Césarine, créée en 2005, a pour objectif d’informer et de soutenir les femmes et leur entourage confrontés à une césarienne.

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