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Optimiser le parcours d’une femme enceinte pouvant nécessiter une césarienne programmée à terme

Web page - Posted on Feb 10 2014

Devant l’hétérogénéité des pratiques de césarienne programmée à terme, la HAS a élaboré une recommandation de bonne pratique et un guide d’analyse et d’amélioration des pratiques, avec un ensemble de supports (parcours selon les facteurs de risque, chemin clinique, fiche d'information...) pour faciliter des démarches qualité. Ce travail a été mené en partenariat avec les professionnels (gynécologues obstétriciens, sages-femmes, qualiticiens, pédiatres), les femmes représentées par l’association Césarine, les réseaux de périnatalité et certaines structures régionales d’évaluation, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et les Agences régionales de santé (ARS).

Sur cette base, les équipes d’obstétrique étaient invitées à mettre en œuvre un programme d’optimisation de la pertinence des soins à partir d’une analyse de leur pratique pour identifier un objectif concret de qualité (pratique souhaitée). 120 équipes volontaires, soit 20% des maternités, se sont engagées.
Plusieurs principes étaient mis en avant à cette occasion :

  • Prendre le temps d’une réunion avec des représentants de tous les professionnels intervenant dans le suivi de grossesse.
  • Faire simple. A ce titre, il est possible, dans certains cas, de choisir un objectif de qualité à partir d’une analyse collective de quelques dossiers.
  • Décrire qui fait quoi à quel moment dans le suivi de grossesse afin de comprendre quelle étape améliorer en priorité en regard de l’objectif de qualité identifié.
  • Commencer par une action faisable rapidement et utile (pour la femme enceinte) pour ensuite progresser pas à pas.
  • Se mettre d’accord sur un critère simple de réussite de la démarche afin de faire un retour d’information à toute l’équipe.

Dans ce cadre, les 2 objectifs de qualité plébiscités par les équipes sont la programmation de la césarienne après 39 SA (semaines d’aménorrhée) et le partage de la réflexion avec la femme enceinte et son entourage sur le mode d’accouchement, avec l’aide d’outils structurés, pour une compréhension mutuelle des bénéfices et des risques des différentes options ainsi que des représentations et valeurs personnelles qui influencent la décision.

Malgré l’absence de résultats d’évaluation à ce stade, il est intéressant de noter que les démarches engagées sont cohérentes avec les résultats de la littérature scientifique concernant l’efficacité de programmes analogues ; une méta-analyse montre l’intérêt d’une part d’une décision concertée de césarienne programmée à terme (discussion en staff), d’autre part d’une meilleure gestion des tentatives d’accouchement par voie basse.

Par ailleurs, il est apparu nécessaire, tout au long de la démarche, de rappeler, pour être efficace, de faire simple, d’associer toute l’équipe et de prendre le temps de bien définir un objectif de qualité qui soit concret, mesurable, exprimé sous la forme d’un verbe d’action (p.e. informer la femme des bénéfices et des risques) et conforme à une recommandation.

Marina Martinowsky - HAS