Une erreur de côté évitée

C'est arrivé à Denis

Denis, 43 ans, est un sportif. Il travaille dans la manutention « Je dois parfois porter de très lourdes charges ».
Il y a quelques temps, il ressent une douleur à l'aine, « J’avais mal sur le côté droit, je suis allé demander conseil à la pharmacie, ils m’ont donné quelques médicaments, et la douleur est devenue supportable ». Denis a pris de l’ibuprofène, mais la douleur s’est réveillée et il a découvert une boule au niveau de l’aine « Je suis sportif et je connais bien mon corps, alors lorsque j’ai découvert cette boule sur mon côté droit, j’ai immédiatement consulté mon médecin traitant ».
Elle a diagnostiqué une hernie inguinale et a adressé Denis à un chirurgien en lui confiant le courrier qui présentait son cas. La lettre indiquait « Ce patient présente une hernie inguinale gauche ». « Je ne me suis pas rendu compte immédiatement que mon médecin avait fait une erreur en mentionnant le côté », se rappelle Denis.
Il a été examiné par le chirurgien qui a confirmé le diagnostic de hernie et a fait remarquer : « Il y a une erreur sur la lettre, la hernie est située à droite, pas à gauche ».
Une intervention a été programmée en ambulatoire. Le jour « J », Denis a un moment d’inquiétude. « Ils m’ont dit qu’ils allaient opérer le côté gauche... J’ai rectifié, et répété qu’il y avait une erreur de côté. L’infirmière m’a rassuré ».
Lorsque Denis monte au bloc, juste avant l'intervention, l’équipe soignante lui fait constater qu’ils ont bien marqué le site opératoire. Au réveil, alors qu’il est encore groggy par l’anesthésie, Denis vérifie que c’est bien son aine droite qui a été opérée.
 « Avec humour, j’ai évoqué cette erreur avec mon médecin traitant, je lui ai dit à quel point j’avais été effrayé, mais je ne lui en veux pas du tout, et même, j’espère que cette histoire servira à d’autres patients ».

Propos recueillis par le Dr Jean Brami, Arielle Fontaine & Frédérique Haniquaut – HAS

Ce qu’en dit l'infirmière qui a assuré la prise en charge initiale de Denis

Denis a été pris en charge dans le cadre d’une intervention en ambulatoire. Lorsqu’il est arrivé à l’hôpital, j’ai procédé aux vérifications d’usage. Je me suis appuyée sur le livret parcours interventionnel patient en vigueur dans l’établissement*. Le patient n’est pas encore prémédiqué afin qu’il soit parfaitement lucide lorsqu’on s’assure de son identité et de l’endroit à opérer.
Mais lorsque j’ai posé la question sur le site opératoire, Denis m’a immédiatement arrêtée en me disant qu’il y avait une erreur de côté, il affirmait que c’était l’aine droite qui était concernée.
J’ai vérifié les documents en ma possession : ils confirmaient que le problème était localisé à gauche. En effet, la lettre du médecin traitant et le document rempli par le chirurgien expliquant le motif d’intervention indiquaient que le site à opérer se situait à l’aine gauche.
Le compte rendu d’examen échographique laissait transparaitre un doute : l’examen demandé concernait l’aine gauche mais le rapport mentionnait un problème à l’aine droite.
Les documents étaient en contradiction avec les informations fournies par le patient. Mais il était très sûr de lui. J’ai donc alerté par téléphone et par écrit sur le livret et signalé qu’il y avait un problème avec l’identification du site à opérer et je n’ai pas procédé au marquage.
Lorsque le patient est allé au bloc opératoire, il a été accueilli par une infirmière qui a réitéré les vérifications et qui m’a appelée lorsqu’elle a repéré les informations discordantes sur le livret.
Le chirurgien, à son tour, a été alerté et il a indiqué qu’il y avait effectivement, depuis l’origine, une erreur de site. Il a procédé au marquage de l’aine droite de Denis, encore éveillé.
Avant la mise en place du livret parcours interventionnel patient, il y avait bien sûr une fiche de liaison sur laquelle nous nous appuyions. Mais peut-être qu’avec cette fiche l’erreur de côté n’aurait pas été détectée avant l’intervention. Le côté à opérer n’étant pas forcément vérifié à chaque étape de la prise en charge du patient.

* Ce livret comprend, outre les items de la check-list sécurité des soins au bloc, une partie complémentaire de vérifications à différentes étapes du parcours préopératoire, et le marquage.

Cas clinique recueilli par le D^r Jean Brami, Arielle Fontaine & Frédérique Haniquaut – HAS

Commentaires de l'expert

Le cas de Denis est celui de la prise en charge d’un patient, adressé par son médecin traitant, pour une intervention chirurgicale digestive, dans le cadre d’une chirurgie programmé en ambulatoire.

Les étapes de sa prise en charge peuvent se décliner en différentes phases.

Phase préopératoire :
• en ville, le compte rendu d’imagerie (échographie) comporte une erreur sur le côté ;
• lors de la consultation avec son médecin traitant, cette erreur de côté est retranscrite dans le courrier adressé au chirurgien : erreur/biais cognitif ?
• lors de la consultation chirurgicale, le chirurgien examine le patient, confirme le diagnostic de hernie inguinale à droite et fait remarquer à Denis l’erreur de côté sur la lettre.
• A J-1, l’infirmière de l’unité de chirurgie ambulatoire préparant le dossier de Denis, la veille de son intervention, constate que le côté à opérer tracé dans le livret parcours interventionnel est le gauche. Donc, alors que le chirurgien avait bien corrigé l’erreur de côté du compte rendu de l’imagerie et du médecin traitant, à l’oral lors de la consultation, il a retranscrit cette erreur. Erreur/biais cognitif ?
• Lors de l’hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire, Denis arrive à JO dans le service de chirurgie ambulatoire. Les vérifications réalisées par l’infirmière au moment de l’accueil (identité, intitulé de l’intervention, côté à opérer…) sont effectuées selon la check-list du parcours interventionnel.

Ces différents contrôles, site et côté à opérer, effectués avec la participation du patient, permettent à l’infirmière de repérer une discordance majeure entre les dires du patient et les documents de traçabilité (lettre médecin traitant ; lettre imagerie).

Stop de l’infirmière.
L’infirmière ne fait pas le marquage et alerte par téléphone l’équipe du bloc et notamment le chirurgien. Elle trace les alertes dans le livret interventionnel du patient. Elle fait le monter au bloc opératoire et le rassure.

Phase peropératoire :
• accueil au bloc opératoire : l’équipe soignante, anesthésique et chirurgicale prend en compte les alertes signalées par l’infirmière de l’unité de chirurgie ambulatoire et effectue à nouveau les vérifications à l’aide du livret. Le marquage opératoire est réalisé du bon côté par le chirurgien. Les vérifications croisées et le marquage s’avèrent efficaces et indispensables pour arrêter une erreur.

Le patient est de nouveau rassuré, prêt pour son intervention.
Ces vérifications répétées, effectuées à chaque étape du processus pouvant être anxiogènes pour le patient, elles doivent être à chaque fois accompagner d’explications claires et rassurantes.

La notion de check-list et de marquage autour de cette prise en charge mettent en exergue le nécessaire travail d’équipe pluriprofessionnel (infirmière-anesthésiste-chirurgien) en partenariat avec le patient qui participe activement.

La retranscription de l’erreur à des phases successives de la prise en charge illustre la part  incontournable du facteur humain et de l’existence des biais cognitifs dans la survenue d’une erreur.  Ce cas souligne l’intérêt de la mise en place de verrous de sécurisation, barrières de récupération, tout au long du circuit chirurgical ; chacune de ces étapes du processus de prise en charge  chirurgicale en ambulatoire du patient comportant un risque potentiel d’erreur.

Bénéfices à tirer :
• les vérifications croisées par des check-lists entre les professionnels ;
• la participation du patient nécessaire lorsqu’elle est possible (dans le cas décrit, il permet à l’infirmière d’arrêter l’erreur) ;
• la sécurisation du processus de prise en charge du patient en chirurgie par des check-lists à chaque étape : vérifier à un instant « T » l’amont de la prise en charge pour sécuriser l’aval jusqu’à la salle d’intervention, au plus proche de l’incision (Time out) ;
• la complémentarité de vérifications croisées effectuées tout au long du parcours patient, conjuguées au marquage opératoire (initiative High5s [OMS/HAS/Ceppral]) ;
• l’intérêt du signalement de ce presque événement indésirable, son analyse collective et le partage d’expérience gage de développement de culture de sécurité.

Monique Fabre – Expert en charge du projet High5s au sein de l’établissement J. Ducuing

Un engagement de chacun

Réalisé au nom de la prévention (et du principe de non malfaisance¹), l’acte technique du marquage, même s'il s’agit d’une marque provisoire, ne va pas sans un impact émotionnel pour le patient, déjà amené par les circonstances, à confier son corps pour un acte invasif.
Le professionnel de santé se trouve confronté à la difficulté d’une prise en charge à sécuriser et à l’accompagnement à chaque fois singulier d’une personne qui faisant une confusion répandue entre dignité² et sentiment d’indignité, risque de se considérer menacée dans sa dignité…

Être étiqueté en tant qu’ « objet » malade, assister à la mise en scène de son propre corps, cela est parfois vécu comme un surcroît de vulnérabilité. Posé sur Soi, le regard d’Autrui qu’il s’agisse de celui des professionnels ou de celui de l’entourage peut constituer une épreuve supplémentaire.

Réunir les conditions d’un échange, d’une implication active du patient et d’une information sur les enjeux et les bénéfices de l’acte réalisé permet une articulation entre gestion des risques et attention portée à la personne en n’excluant pas la possibilité d’un refus de marquage.
Dédramatiser l’acte technique parait essentiel. « Ce n’est pas un corps qu’on marque mais une personne ! », rappelait un acteur du soin à ses équipes…

Frédérique Haniquaut – HAS

^[1] L’évaluation des aspects éthiques à la Haute Autorité de Santé. HAS, avril 2013. p. 22.
^[2] Simone Gaboriau et Hélène Pauliat (textes réunis par). Justice, éthique et dignité. Colloque organisé à Limoges les 19 et 20 novembre 2004. Pulim éd. 2004.

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