Le plan personnalisé de santé : un outil pour un parcours de soins coordonné du patient âgé fragile

Le plan personnalisé de santé (PPS) a été formalisé dans le cadre de l’expérimentation « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa). Il vise à favoriser la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle du patient âgé. Explications du Dr Emmanuel Corbillon* du service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS.

Quels sont les objectifs du plan personnalisé de santé ?

Le plan personnalisé de santé (PPS) s’applique dans toutes les situations où un travail formalisé est utile entre acteurs de proximité exerçant au plus près de la personne (médecin traitant, médecins spécialistes, infirmier libéral ou coordonnateur de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), pharmacien…). Il favorise la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle dans un cadre de coopération non hiérarchique. Il prend en compte toutes les dimensions de la prise en charge des patients : médicale, psychologique et sociale.

Quels sont les patients concernés par le PPS ?

Dans l’expérimentation « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa), le plan personnalisé concerne les personnes de 75 ans et plus, en situation de fragilité ou atteintes de maladie(s) chronique(s).
Un PPS est élaboré avec le patient selon un modèle unique, quelles que soient sa ou ses pathologies : c’est pourquoi c’est au médecin traitant de l’initier et de l’actualiser. Le PPS est par exemple mis en oeuvre si le patient a une ou plusieurs maladies chroniques sévères ou s’il a fait l’objet d’une hospitalisation en urgence. Il peut aussi être élaboré lors d’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou d’un veuvage chez un patient très âgé.
Le PPS est remis à la personne âgée afin qu’elle puisse l’apporter lors des consultations et des hospitalisations. Il doit être consultable par les soignants tout au long du parcours de soins.

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infographie : Pascal Marseaud

Comment le plan personnalisé de soins est-il mis en oeuvre ?

Le PPS fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale du patient. L’évaluation est plus ou moins approfondie en fonction de la situation du patient. Elle implique, dans la plupart des cas, la réalisation d’une visite à domicile.
Le plan personnalisé de santé est élaboré par les professionnels, en réponse aux problèmes identifiés. Ils sont classés par ordre de priorité à l’aide d’une check-list. Cette check-list facilite le passage de l’évaluation à la planification d’actions.
Les professionnels s’accordent sur les objectifs partagés, ils précisent les actions et les intervenants chargés de leur réalisation.
Des points d’étape permettent au coordonnateur du PPS de vérifier la réalisation des actions prévues, d’analyser l’atteinte des objectifs, le degré de réponse aux attentes du patient, et ainsi d’identifier les adaptations nécessaires des actions ou des objectifs.
Le PPS est réévalué au minimum une fois par an. En dehors des échéances programmées, une réévaluation est souhaitable si l’état de santé évolue ou en cas de changement dans l’environnement ou l’équipe de soins.
L’utilisation du PPS nécessite une progression des pratiques professionnelles et exige de développer des compétences en matière de coopération. Dans le cadre des prototypes Paerpa, une formation pluriprofessionnelle accompagnera donc l’utilisation en équipe du PPS.

Quels sont les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre du PPS ?

• Le patient est le premier des acteurs. Ses préférences et priorités sont recueillies. Leur prise en compte, même lorsqu’elles ne coïncident pas exactement avec celles des soignants est une condition de la réussite du PPS. Qu’elle concerne des symptômes ou des maladies (lombalgies, difficultés à se déplacer, insuffisance cardiaque…), la priorité du moment est systématiquement identifiée dans le PPS comme le problème n°1. 
• L’aidant est associé au PPS avec l’accord de la personne, ou de son représentant légal, ou de la personne de confiance.
• Le médecin traitant assure, la plupart du temps, la fonction de coordination pour le suivi du PPS. S’il ne souhaite pas le faire ou lorsque la complexité de la situation l’impose, le médecin traitant peut déléguer cette fonction à un autre professionnel, avec l’accord du patient. 
• Les autres acteurs. Le PPS est un plan de proximité, il associe le plus souvent, outre le médecin traitant, un infirmier diplômé d’État, un pharmacien d’officine, un kinésithérapeute, voire un coordonnateur d’appui (issu d’un réseau de santé ou d’un SSIAD…) pour les cas complexes. 

Concrètement, quel est le rôle du médecin traitant coordonnateur ?

En pratique, le médecin traitant impulse et coordonne la construction du PPS :
• il recueille les priorités du patient ;
• il valide les préconisations des différents intervenants ;
• il rassemble les éléments des évaluations sociale et sanitaire afin de cerner les problèmes et de compléter la check-list ;
• il anime une réunion (qui peut être téléphonique), réunissant l’infirmier et le pharmacien et éventuellement les autres acteurs sociaux et sanitaires jugés utiles au suivi ;
• il négocie avec le patient âgé et son entourage les objectifs partagés ;
• il fixe les dates des points d’étape qu’il adaptera en fonction de l’évolution de la situation.

La HAS a réalisé un premier bilan à 6 mois de la mise en œuvre effective du plan personnalisé de santé concernant les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa).

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS