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Sortie d’un patient hospitalisé pour embolie pulmonaire

Web page - Posted on Sep 19 2013

Le cas de Pascal

Vendredi après midi, Pascal, 42 ans, assis à la terrasse d’un café éprouve une douleur à la jambe en se levant. Ayant déjà eu une phlébite superficielle, la possibilité d’une autre phlébite lui traverse l’esprit. Il se dit qu’il va attendre la fin du week-end et que « si cela ne passe pas », il ira consulter son médecin lundi.

Le lundi, il ressent une violente douleur au niveau de la jambe et se trouve dans l’incapacité de se lever. Il appelle les secours qui le conduisent aux urgences de l’hôpital local. Rapidement, un écho-Doppler permet de poser le diagnostic de phlébite profonde. Pascal indique que le jeudi précédent l’épisode actuel, il a éprouvé un essoufflement important après une marche d’une cinquantaine de mètres. Il a pensé à un problème cardiaque mais n’a pas jugé utile de consulter.
Les médecins demandent alors un scanner pulmonaire. Il apprendra plus tard que l’examen révélait une embolie pulmonaire.

Les premiers jours de son hospitalisation il ne se rappelle pas qu’on lui ait dit grand-chose. « C’était sérieux, il ne fallait pas que je bouge, Ils ne voulaient même pas que je me lève pour aller aux toilettes. Quand j’ai voulu me lever, ils ont fait venir le médecin de garde qui m’a expliqué qu’en cas de caillot je risquais d’y rester. On m’a demandé d’attendre le médecin chef. Au bout de trois jours, elle est venue avec tous les petits jeunes qui apprennent la médecine ».  
Le diagnostic d’embolie pulmonaire lui sera annoncé un peu plus tard par un interne.

Il rentre chez lui le vendredi soir après 5 jours d’hospitalisation, avec une ordonnance et la consigne d’aller voir son médecin traitant rapidement. L’ordonnance de sortie comprend des injections sous-cutanées qu’il doit se faire lui-même et des comprimés à prendre par voie orale. On lui explique que ce sont des anticoagulants et que les injections doivent être faites jusqu’à ce que les comprimés prennent le relai. « L’interne m’a expliqué comment remplir le carnet pour les anticoagulants. Il m’a demandé le nom de mon médecin traitant. Il m’a dit qu’il allait le contacter ». 
Pascal se rend chez le pharmacien le samedi matin. La dose prescrite pour les injections n’existe pas en pharmacie de ville « 1 ml en pharmacie cela n’existe pas, c’est 0.5 ou 0.7 ». Le pharmacien lui propose de faire 2 injections. C’était « super cher », d’autant qu'il n’a pas de mutuelle.

Quand il se rend chez son médecin, le lundi après-midi, Pascal n’a pas de lettre et le médecin n’a pas non plus reçu de courrier de l’hôpital. « Finalement c’est le médecin traitant qui  m’a expliqué correctement la différence entre les injections et les comprimés et comment faire la transition ».

Ce qu’en dit le médecin traitant

Pascal m’a posé un problème de prise en charge. Il est venu le lundi après-midi sans courrier et avec une ordonnance rédigée à la main. Il a fallu que je prenne du temps pour comprendre ce qui s’était passé et pour expliquer à Pascal l’objectif de son traitement.
Le courrier de l’hôpital n’est arrivé au cabinet qu’une semaine plus tard malgré sa dictée le jour de la sortie. Pour moi, la situation aurait été plus simple si Pascal avait eu ce courrier avec lui lors de la consultation.

Les anticoagulants sont des médicaments à risque. Dans le cas de Pascal il fallait gérer des injections d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) et des antivitamines K (AVK). Je suis persuadé que des explications correctes ont été données à Pascal mais elles n’ont vraisemblablement pas été suffisantes. Si j’avais reçu un appel de l’interne, j’aurais préparé la sortie de l’hôpital de Pascal, par exemple, en vérifiant avec le pharmacien que les injections d’HBPM étaient disponibles en officine.
Si je n’avais pas été en mesure de recevoir Pascal le lundi, une erreur dans le maniement des anticoagulants aurait pu survenir.
Cas clinique recueilli par le Dr Jean Brami et Frédérique Haniquaut – HAS

Commentaires 

L'histoire de Pascal est presque banale. Une médecine de qualité, associée à des moyens d'investigations performants, des thérapeutiques efficaces (donc agressives) et de bons professionnels, qui permet de sortir rapidement de l'épisode aigu et de l'hôpital pour être confié à d'autres professionnels de soins de suite ou de soins primaires.

L'histoire illustre à la perfection ce que l'on entend par parcours coordonné du patient. Sans surprise, le talon d'Achille de ce parcours reste la coordination entre professionnels. La faiblesse en la matière est mondiale, et malheureusement la France est encore plus ciblée, puisque la moins performante des nations occidentales sur ce domaine (enquête Commonwealth 20111). Ce constat vaut priorité nationale, et c'est d'ailleurs ce qui est proposé dans le Programme national pour la sécurité du patient (PNSP) relayé fortement par la HAS.

Mais attention, le constat ne vaut pas solution évidente. Il faut éviter de considérer qu'il s'agit d'un problème de personne qui fait « mal » son travail (par exemple ici, considérer que le problème serait résolu si l'interne travaillait mieux...), réaction typique traduisant une culture de sécurité de type bureaucratique selon Ron Westrum, et que l'on sait finalement peu performante2
Pour espérer ne plus voir l'histoire de Pascal se renouveler, il faudrait adopter une double approche. D’une part une approche systémique3 : penser cohérence globale du parcours, et développer, en amont, une politique active d'installation de liens humains entre les professionnels des différents secteurs pour faciliter les coordinations (formelles et informelles).

D’autre part, mettre en place une approche multifacettée4 partageant et dupliquant les informations clés dans le parcours entre infirmiers, pharmaciens d'hôpital et d'officine, médecins hospitaliers et généralistes, appuyée sur des outils informatiques partagés.
Enfin il est essentiel que le patient soit bien informé pour qu’il soit acteur de sa prise en charge. Ces deux approches sont souvent en défaut : acteurs médicaux débordés, qui s'ignorent, qui n'ont pas le temps de se coordonner avec l'extérieur, pas le temps non plus de donner des explications au patient et qui, pire encore, n'ont pas la culture du collectif professionnel (c'est-à-dire considérer que d’autres peuvent faire ce qu'ils ne font pas).

Un beau défi devant nous... passer de l'excellence individuelle à l'excellence collective distribuée (entre secteurs) pour le plus grand bénéfice du patient.
Pr René Amalberti – HAS

 

[1]. Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults in Eleven Countries, 2011.
[2]. Westrum R  A typology of organisational cultures, Qual Saf Health Care.  2004, 13(2) :22-27.
[3]. Hesselink, G., Schoonhoven L., Barach, P., Spijker, A., Gademan, P., Kalkman, P. Liefers, J., Vernooij-Dassen, V., Wollersheim, H. Improving Patient Handovers From Hospital to Primary Care, Ann Intern Med. 2012;157:417-428.
[4]. Rennke S., Nguyen O., Shoeb M., Magan Y., Watcher R., Naji S. Hospital-Initiated Transitional Care Interventions as a Patient Safety Strategy : A Systematic Review ; Ann Intern Med. 2013;158:433-440.

Un engagement de chacun…
… Le retour au domicile constitue un événement stressant pour le patient et peut renforcer son état de vulnérabilité. Mettre en œuvre une circulation effective de l’information relève de la responsabilité[1] de chaque professionnel, chaque patient étant unique.
Frédérique Haniquaut – HAS

[1]. Roland Schaer," Répondre du vivant " in Traité de bioéthique,t 1,Emmanuel Hirsch (ed), Toulouse, Eres, 2010, p152.

 

Avertissement : les témoignages des patients et des professionnels sont recueillis d’une manière anonyme, dans le cadre d’une charte qui peut être consultée sur demande. Ils sont utilisés dans un but pédagogique et les auteurs s’engagent à ne pas utiliser la rubrique à des fins polémiques ou contentieuses.




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