Apnée du sommeil

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Entretien avec Pr Frédéric Gagnadoux, responsable du Groupe sommeil de la Société de pneumologie de langue française

Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos) est une affection chronique caractérisée par un collapsus pharyngé répété au cours du sommeil responsable d'une hypoxémie intermittente, d'une fragmentation de sommeil et d'une hyperactivité du système nerveux autonome. L'obésité constitue le principal facteur de risque du Sahos qui concerne potentiellement 2 à 5 % de la population adulte soit 1 à 3 millions de sujets en France.

Non traité, le Sahos sévère (au moins 20 à 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil) est associé à des perturbations importantes de la qualité de vie, une augmentation de l'incidence des maladies cardiovasculaires (CV) et une majoration du risque accidentel liée aux troubles de l'attention. Le Sahos est également associé à des perturbations métaboliques contribuant au risque CV de ces patients.

Le bénéfice du traitement du Sahos par la pression positive continue nasale (PPC) est formellement démontré en ce qui concerne les symptômes de la maladie et la qualité de vie. Son impact sur le risque CV, suggéré par les études observationnelles de cohortes, est actuellement évalué par des essais randomisés de grande ampleur. 

Les enjeux entourant le Sahos sont multiples. Il s'agit en premier lieu d'améliorer l'accès au diagnostic pour une maladie trop souvent méconnue. Les symptômes du Sahos (ronflement, nycturie, fatigue ou somnolence excessive) sont non spécifiques, souvent banalisés et inconstants. La confirmation du diagnostic requière un enregistrement au cours du sommeil dont la forme la plus complète, la polysomnographie est d'accès limité. La polygraphie ventilatoire plus simple et réalisable en ambulatoire est recommandée en première intention en cas de forte présomption clinique de Sahos.

Les enjeux thérapeutiques sont multiples. Il s'agit :
- d'optimiser l'observance de la PPC, traitement de référence du Sahos sévère, grâce aux innovations technologiques et à l’éducation thérapeutique. L’intervention de prestataires de soin à domicile pour le suivi des patients sous PPC est un atout majeur de notre système de soin qui doit être préservé. L’apport des nouvelles technologies telles que la télémédecine mérite d'être évalué.
- d'élargir les options thérapeutiques du Sahos. Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) constituent actuellement la principale alternative à la PPC. Leur moindre efficacité pour corriger les troubles respiratoires nocturnes semble compensée par une meilleure observance. Cependant, l'absence de prise en charge des prestations dentaires indispensables à la mise en place et au suivi du traitement par OAM constitue un obstacle au développement de cette option thérapeutique.
- d'offrir aux patients une prise en charge multidisciplinaire intégrant les différentes comorbidités du Sahos, notamment les perturbations métaboliques qui sont peu modifiées par la PPC et contribuent au risque CV.

Le 3 juillet 2015
Pr Frédéric Gagnadoux – Département de pneumologie, CHU, Angers –
Responsable de Groupe sommeil de la société de pneumologie de langue française

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d’intérêt du Pr Frédéric Gagnadoux

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l’insuffisance respiratoire et de l’apnée du sommeil

La HAS a finalisé en 2014 une évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et des prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos).

Contexte

Le Sahos se caractérise par la survenue, pendant le sommeil, d’épisodes anormalement fréquents d’interruptions de la ventilation (apnées), ou de réductions significatives de la ventilation (hypopnées). Il est lié à  un collapsus répété des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. Les épisodes d’apnées et d’hypopnées entraînent une hypoxémie et des micro-éveils.

Les principaux symptômes du Sahos sont la somnolence diurne (causée par la déstructuration du sommeil) et le ronflement nocturne ; éventuellement accompagnés des symptômes suivants : sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, sommeil non réparateur, difficultés de concentration, nycturie (plus d’une miction par nuit), troubles de la libido…

Le Sahos est associé à des complications cardiovasculaires, métaboliques, cognitives. Il est décrit comme un facteur indépendant prédictif de mortalité. Les troubles de la vigilance entraînés par le SAHOS sont responsables d’accidents de la route et d’accidents de travail.

Le Sahos toucherait 2 à 5 % de la population adulte (soit 1 à 3 millions de patients en France). Sa prévalence augmente avec l’âge et le surpoids.

De par ses conséquences médicales et sa prévalence, le Sahos est une problématique de santé publique.

La ventilation nasale par pression positive continue (PPC) est considérée comme le traitement de référence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Les orthèses d’avancée mandibulaire peuvent être proposées à certains patients en deuxième intention après refus ou intolérance de la PPC. Près de 430 000 patients ont été traités en 2011 pour un Sahos en France (doublement du nombre de patients traités depuis 2006).

Les dispositifs médicaux de PPC sont mis à la disposition des patients par des prestataires de services et distributeurs de matériels. Ces dispositifs sont remboursés par l’Assurance maladie par le biais des forfaits de prestations inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). En 2011, les remboursements pour la PPC seule atteignaient 438 millions d’euros soit 38 % des dépenses du poste respiratoire (+15 % en 2009, +8 % en 2010). Le recours en forte croissance aux traitements par PPC pour le Sahos constitue un enjeu économique et sanitaire croissant pour l’Assurance maladie.

Objectifs

Les objectifs cliniques de la réévaluation étaient :
- d’évaluer l'intérêt des dispositifs médicaux de pression positive continue en définissant leurs indications, leur rapport effet thérapeutique/risques, leur place dans la stratégie thérapeutique ;
- d’évaluer leur intérêt en santé publique en prenant en compte la gravité de la pathologie et selon que le besoin est déjà couvert ou non ;
- de définir le contenu des prestations en fonction des indications ;
- de définir des caractéristiques techniques communes à une même catégorie de dispositifs utilisés dans les mêmes indications ;
- de préciser, si besoin, des conditions de prescription et d'utilisation ;
- de comparer les dispositifs entre eux au sein d'une même indication ;
- d’estimer les populations cibles selon le niveau de sévérité du Sahos ;
- de préciser la place respective dans la stratégie thérapeutique de la PPC et des orthèses d’avancée mandibulaire.

Les questions cliniques identifiées ont été complétées sur les aspects économiques par :
- la détermination du niveau de sévérité du Sahos à partir duquel il apparaît efficient de traiter ;
- la comparaison de l’efficience des deux principaux traitements du Sahos (PPC et orthèses d’avancée mandibulaire) ;
- les modalités organisationnelles de mise en œuvre des traitements par PPC en France. 

L’objectif final de cette évaluation était de recommander des modalités de remboursement des dispositifs et des prestations pour la prise en charge du Sahos.

Méthode

L’évaluation s’est fondée sur l’analyse critique des données de la littérature scientifique et des données des fabricants, une analyse de bases de données pertinentes, une modélisation visant à évaluer l’efficience des traitements du Sahos en France et l’avis de professionnels de santé réunis dans un groupe de travail multidisciplinaire. Les fabricants, les prestataires de service à domicile, les associations de patients et les organismes payeurs ont été sollicités au cours de ce travail.

Résultats de l'évaluation

S’il est établi qu’il faut traiter par PPC les patients ayant un Sahos caractérisé par un indice d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 30 événements obstructifs par heure, ce n’est pas le cas pour les valeurs d’IAH inférieures. Pour ces valeurs d’IAH, les données cliniques sont limitées et les recommandations de prise en charge ne sont pas unanimes. L’évaluation médico-économique a apporté un éclairage complémentaire à l’évaluation clinique.

Les données cliniques suggèrent que, parmi les patients ayant un Sahos avec IAH inférieur à 30, ceux ayant une comorbidité cardiovasculaire grave associée sont susceptibles de tirer un bénéfice du traitement par PPC. Chez ces patients, le Sahos est susceptible d’aggraver la pathologie cardiovasculaire existante. La prise en charge du Sahos est donc proposée en tant que « prévention secondaire » de cette pathologie cardiovasculaire. La PPC ayant montré une meilleure efficacité sur la réduction de l’IAH par rapport aux orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) ; elle a été proposée en première intention. Un seuil minimal pour l’IAH à 15 événements par heure a été proposé pour la mise sous traitement. La modélisation a montré que le traitement par PPC était efficient chez ces patients par rapport à l’absence de traitement, y compris pour des disponibilités à payer très basses.

Dans un objectif d’amélioration de la symptomatologie (diminution de la somnolence diurne), un traitement peut être proposé aux patients ayant un Sahos avec IAH inférieur à 30 et sans comorbidité cardiovasculaire grave associée. Chez ces patients, les OAM ont été proposées en première intention plutôt que la PPC, au vu d’un effet traitement presque similaire entre PPC et OAM, et d’une meilleure efficience des OAM versus PPC dans la modélisation. Un seuil minimal pour l’IAH à 15 événements par heure a été proposé pour la mise sous traitement.

Recommandations HAS pour la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (Sahos)

* pour les patients ayant un Sahos avec IAH inférieur à 30 et sans comorbidité cardiovasculaire grave associée, les OAM ont été proposées en première intention plutôt que la PPC, au vu de l'efficacité similaire des OAM et de la PPC sur la somnolence et du coût moindre des OAM (donc d'une meilleure efficience des OAM par rapport à la PPC)

 

Le 3 juillet 2015
Anne-Isabelle Poullié – Chef de projet – Service évaluation économique et de santé publique – HAS
Vanessa Hernando – Chef de projet – Service évaluation des dispositifs – HAS

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Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil

Dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et afin d’améliorer les pratiques, la HAS a été saisie par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) afin de préciser les indications, les non-indications et les conditions de réalisation de ces actes.

Le contenu de ces deux actes a d’abord été défini en distinguant les aspects médicaux d’une part et techniques d’autre part.
Les indications et non-indications principales de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire ont ensuite été listées pour les catégories de troubles du sommeil suivantes : troubles respiratoires du sommeil (dont le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil - SAHOS - qui est le trouble respiratoire du sommeil le plus fréquent), insomnies, hypersomnies centrales, parasomnies, troubles du rythme circadien, troubles moteurs liés au sommeil.

Des précisions relatives aux conditions de réalisation ont également été apportées, notamment sur :
- les modalités de surveillance : les 2 actes peuvent être réalisés en conditions non surveillées sous certaines conditions ;
- l’interprétation des examens : elle ne peut reposer uniquement sur une analyse automatisée ; cette analyse automatisée ne peut constituer qu’une première étape pour aider à l’analyse finale des examens ; elle ne dispense pas d’une analyse systématique manuelle à partir des données brutes de tous les paramètres par un médecin ayant une compétence en médecine du sommeil ;
- la présentation des résultats : pour tout examen, un compte-rendu complet doit être produit sous la responsabilité du médecin qui interprète les résultats ; le rapport liste les éléments principaux que doit contenir un compte-rendu ;
- les compétences professionnelles : elles ont été précisées pour chacune des parties (techniques et médicales) des 2 actes.

Les résultats de la revue de littérature économique menée dans ce rapport n’ont pas permis de guider les décisions en ce qui concerne la place de la polysomnographie et de la polygraphie dans l’exploration des troubles du sommeil.

Le 12 avril 2013
Dr Candice LEGRIS – Chef de projet Service évaluation des actes professionnels