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Leucémies aiguës de l’adulte : les points clés du suivi

Article HAS - Mis en ligne le 03 janv. 2013

La HAS a publié un guide sur la prise en charge des patients adultes atteints de leucémie aiguë. Explications du Dr André Morin, du service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades.

Devant quels signes le généraliste peut-il évoquer le diagnostic de leucémie aiguë chez l’adulte ? 

Les signes cliniques révélateurs ne sont pas spécifiques. Le plus souvent, il s’agit d’une fatigue inhabituelle et durable ou d’une altération de l’état général inexpliquée. Un hémogramme va révéler des anomalies évocatrices : anémie normocytaire, normochrome, arégénérative ; neutropénie ; thrombopénie ; présence de blastes circulants. Plus rarement, il existe des symptômes en rapport avec une insuffisance médullaire tels qu’une infection bactérienne traînante, une hémorragie ou simplement des hématomes spontanés multiples. Parmi les autres manifestations possibles, il s’agit parfois d’une hypertrophie gingivale, d’adénopathies ou de nodules cutanés (leucémides). Dès que le diagnostic est suspecté, un contact téléphonique doit être immédiatement établi par le médecin généraliste avec un onco-hématologue afin d’organiser l’hospitalisation du patient en milieu spécialisé.

Diagnostic et suivi d'une leucémie aiguë de l'adulte - Infographie Lettre actualités et pratique n°45 - 764x624 

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infographie : Pascal Marseaud

Quelles sont les différentes formes de leucémie chez l’adulte ?

On distingue deux grandes formes : les leucémies aiguës myéloïdes (LAM), de loin les plus fréquentes chez l’adulte, et les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL). Les LAM surviennent le plus souvent autour de la soixantaine, alors que les LAL sont plus fréquentes chez l’enfant. Un myélogramme et des frottis sanguins et médullaires sont indispensables pour effectuer une identification de la leucémie qui va guider le traitement et contribuer à établir un pronostic. La classification franco-américano-britannique (FAB) permet de distinguer trois types de leucémies aiguës lymphoblastiques et neuf types de leucémies aiguës myéloïdes. Parmi ces dernières, la LAM 3 (leucémie aiguë promyélocytaire) doit tout particulièrement retenir l’attention : c’est une urgence vitale en raison d’un risque élevé de complications hémorragiques, et elle est curable dans 75 % des cas, grâce à un traitement spécifique combinant au moins une anthracycline et l’acide tout-trans-
rétinoïque.

Comment se déroule le traitement ?

Le traitement constitue une urgence. En raison de ce caractère pressant, le dispositif d’annonce recommandé par le Plan cancer nécessite d’être adapté. Le traitement est donc démarré sans attendre, et c’est seulement dans un second temps que le diagnostic affiné et les résultats biologiques complets sont précisés et discutés avec le patient.
Chez les sujets de moins de 60 ans, le traitement repose sur une polychimiothérapie intensive à visée curatrice d’une durée de six mois environ avec une phase d’induction suivie d’une phase de consolidation. L’administration de cette chimiothérapie conduit systématiquement à une aplasie médullaire de quatre à six semaines nécessitant une hospitalisation en milieu protégé. Chez les patients atteints de LAM,une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être discutée lors de la phase de consolidation. Chez les patients de plus de 60 ans, le traitement est adapté en fonction de l’état général.

Quel est le rôle du généraliste dans le suivi ?

Le généraliste participe de manière active au suivi durant le traitement, en particulier lors de la phase d’entretien ambulatoire qui dure environ deux ans chez les patients atteints de LAL. Le médecin traitant coordonne les soins ambulatoires et les traitements symptomatiques, en liaison avec l’équipe spécialisée. Il peut en particulier traiter les principaux effets indésirables aigus de la chimiothérapie. Ensuite, dans les cinq années suivant une rémission complète, le généraliste peut réaliser le suivi, en alternance avec l’équipe référente du traitement. Ce suivi comprend un examen clinique à un mois, puis tous les deux à trois mois pendant au moins un an, puis tous les six mois jusqu’à cinq ans. Un hémogramme est réalisé tous les un à trois mois pendant deux ans, puis tous les trois à six mois pendant les trois années suivantes. Si aucune rechute n’est survenue pendant cinq ans, le patient est considéré comme guéri. Il est important de l’encourager à reprendre une vie sociale et professionnelle normale et de l’accompagner dans ce sens, dès que son état général et psychique le permet. Un suivi à long terme reste cependant nécessaire, notamment pour dépister des complications tardives dues aux traitements telles que des troubles cardiaques liés aux anthracyclines, qui imposent une échographie tous les trois à cinq ans, et des altérations de la fertilité pour des patients en âge de procréer.

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