Coronaropathies

Intérêt et limites des stents dans l'angioplastie coronarienne

Les endoprothèses coronaires à libération de principe actif (ou « stents actifs ») restent toujours très utilisées. En 2009, près de 160 000 stents ont été posés dont  70 000 stents actifs pour un montant se comptant en centaine de millions d’euros. Ces derniers font parti de l’arsenal thérapeutique dans le traitement de l’insuffisance coronarienne qui serait responsable en France de 300 000 hospitalisations par an. Associant différentes composantes : un stent métallique dit « nu », un médicament ou principe actif avec son système de relargage, les stents actifs sont utilisés pour maintenir le vaisseau dilaté au cours de l’angioplastie coronaire qui est une des thérapeutiques disponibles comme le sont le traitement médicamenteux, l’angioplastie (avec ballon seul ou avec pose d’un stent nu) et la chirurgie de revascularisation (ou pontage aorto-coronaire).

A l’issue du rapport d’évaluation sur la pertinence clinique des stents actifs comparé aux autres alternatives disponibles, la HAS conclut qu’il existe un bénéfice à implanter un stent actif uniquement dans certaines populations sélectionnées de patients. Ce bénéfice dépend des caractéristiques cliniques et lésionnelles du patient ; il se traduit par une diminution du taux de resténoses et de gestes de nouvelle revascularisation myocardique sans diminution des décès ou des infarctus du myocarde. Leur efficience est limitée par rapport aux stents nus, en raison de leur prix élevé, de leur absence d’effet sur la mortalité et de leur efficacité limitée en termes de nombres de patients échappant à une resténose de la lésion cible. Enfin, les stents actifs ne sont pas à l’origine d’une augmentation du risque de thromboses de stent jusqu’à 4 ans de suivi, quand ils sont utilisés avec un traitement par deux médicaments anti-agrégants plaquettaires.
Aussi, la HAS recommande que l’utilisation des stents actifs soit réservée aux patients à haut risque de resténose (regroupant les patients ayant une lésion de novo de longueur dépassant 15 mm ou dans un vaisseau de diamètre inférieur à 3 mm ou ceux ayant un diabéte). Dans certains cas particuliers (la sténose isolée du tronc commun gauche non protégé, l’occlusion coronaire totale, première resténose intrastent de stent nu ainsi que les lésions pluritronculaires), la HAS insiste sur l’importance et la nécessité d’une concertation pluridisciplinaire avec évaluation au préalable des risques chirurgicaux et de ceux liés à l’angioplastie pour le patient. Cette concertation doit impliquer une équipe médico-chirurgicale qui comportera au minimum un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque et au mieux le cardiologue référent et un anesthésiste.

La HAS ajoute que les risques liés à l’utilisation obligatoire pendant au moins un an d’une bithérapie antiagrégante associée aux stents actifs nécessitent un suivi particulier car cette bithérapie a des inconvénients et des risques notamment lorsque le patient doit subir ultérieurement une intervention à risque hémorragique. Cela peut conduire à différer certaines interventions ou à renoncer à poser un stent actif si une telle intervention est prévue. Si le report de l’intervention n’est pas possible, une concertation entre opérateur, anesthésiste et cardiologue sur la conduite à tenir devra alors être organisée. Dans tous les cas, les patients devront être informés au préalable de la nécessité de poursuivre la bithérapie antiagrégante pendant la durée recommandée et sur les difficultés liées à une chirurgie ultérieure. Une carte sera attribuée pour chaque patient. Elle mentionnera le type, la date de pose du stent et le traitement antiagrégant plaquettaire à suivre.

Emmanuelle Schapiro - Service évaluation des dispositifs - HAS

Des avancées significatives dans le traitement des cardiopathies ischémiques

Pour la première fois dans l’histoire des maladies cardio-vasculaires, et après trente années de débats souvent houleux la Société européenne de cardiologie (ESC), la Société européenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS) et la Société européenne de cardiologie interventionnelle (EAPCI) ont établi des « guidelines » sur la revascularisation myocardique ⁽²⁾; il n'est pas possible de détailler cet énorme document qui peut être consulté sur le site internet. Ce travail est remarquable dans sa méthodologie, car il émane d’un groupe de spécialistes comportant à parts égales des chirurgiens cardiaques (8), des cardiologues  interventionnels (8), des cardiologues non interventionnels (9), il couvre par ailleurs tous les aspects de la revascularisation myocardique ainsi que des considérations éthiques avec une mention particulière sur l’information complète et objective qui doit être délivrée aux patients par l’équipe médicochirurgicale (Heart team). La place du pontage coronaire en ressort réhabilitée puisque le niveau d’évidence de grade 1 a été retenu pour toutes les formes anatomiques de lésions coronaires exceptées pour les monotronculaires ou bitronculaires n’intéressant pas l’IVA dans le cadre de l’angor stable.

L'essai thérapeutique Syntax, étude randomisée internationale qui compare la revascularisation chirurgicale vs stent actif (Taxus) chez les tritronculaires avec ou sans lésion du tronc commun, a confirmé à trois ans la supériorité du traitement chirurgical en terme d'événements cardiaques majeurs (MACE : c’est à  dire décès, infarctus du myocarde, nouvelle revascularisation et accident vasculaire cérébral) 20,2 % versus 28 % (p <0.001); de même il conclut à la nécessité d'instituer une décision médicochirurgicale chez tous les patients pluritronculaires et d'utiliser le score Syntax pour apprécier la sévérité des lésions coronaires; seuls les patients inopérables en raison de comorbidités sévères ou avec un score <22  peuvent bénéficier d’une revascularisation endovasculaire⁽³⁾.
Enfin, l’étude ART qui compare de manière randomisée une population revascularisée par une seule artère mammaire versus double mammaire a permis de confirmer l’absence de surmortalité à un an dans le groupe traité par double mammaire, en revanche, il faut noter une majoration des complications sternales (0,6 % versus 1,9 %) en particulier chez le diabétique. Le suivi des patients doit durer 10 ans⁽⁴⁾.

Les recommandations de la HAS et les « guidelines » des sociétés savantes européennes convergent sur la nécessité absolue de discuter la meilleure option thérapeutique pour les patients dans le cadre de réunions médicochirurgicales formalisées et respectueuses de « l’evidence base medecine »; la communauté chirurgicale doit saisir cette opportunité afin de remettre le pontage coronaire à sa juste place dans l’arsenal thérapeutique des cardiopathies ischémiques et de contribuer à la constitution de « Heart Team ».

Décembre 2011
Pr Gérard Fournial - Chirurgie cardiaque Toulouse 

Déclaration d'intérêts
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Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

1.  Angioplastie coronarienne : intérêt et limites des stents actifs - Rapport HAS bon usage des technologies de santé - 2010.

2. Guidelines on myocardial revascularization.Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Sep;38 Suppl:S1-S52.

3.  Optimal revascularisation strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease : the   3-year outcomes of the SYNTAX trial. 12 septembre 2010, 24e congrès de l'European Association for  Cardiothoracic Surgery (Genève, 11-15 septembre 2010). Kappetein P

4.  Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART).

Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Nugara F, Yu LM, Campbell H, Flather M; ART Investigators. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2470-81.