Polyarthrite rhumatoïde

Diagnostic et prise en charge initiale : les recommandations de la HAS

Les objectifs des recommandations émises par la HAS sont de proposer les éléments les plus pertinents pour le diagnostic et la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) afin de favoriser un diagnostic et l’instauration précoce d’un traitement de fond. L’objectif est d’obtenir un impact en termes de prévention, de contrôle de l’activité de la maladie, de réduction de la douleur et de prévention de la perte de fonction dans les activités quotidiennes et au travail. Pour ce faire, une prise en charge globale pluridisciplinaire est nécessaire.
Les patients concernés sont les patients adultes ayant une polyarthrite persistante susceptible d’être une PR, ou bien ayant une PR diagnostiquée évoluant depuis moins d’un an et n’ayant pas reçu de traitement de fond.
Le diagnostic de PR peut-être difficile. Il repose sur des arguments cliniques, biologiques, d’imagerie, et nécessite d’éliminer d’autres affections.
Les questions traitées concernent les éléments cliniques devant faire penser à une PR ; les examens complémentaires à pratiquer en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde ; les éléments permettant d’écarter les affections autres que la PR ; l’évaluation initiale recommandée pour une PR au début ; la définition d’une PR « active », « en rémission », « sévère », « évolutive » ou « grave » ; la stratégie thérapeutique à adopter dans les 6 premiers mois après l’apparition des symptômes cliniques ; les critères de suivi de la PR initiale et enfin l’annonce du diagnostic et les informations à donner au patient.

Prise en charge en phase d’état

Les objectifs des recommandations de la HAS sont d’obtenir une meilleure prise en charge quotidienne des patients atteints de PR, et par conséquent d’améliorer l’évolution de la maladie, diminuer ses complications et ses comorbidités (notamment cardio-vasculaires), homogénéiser et optimiser les prises en charge thérapeutiques de la PR en phase d’état, inciter les praticiens à utiliser des outils de suivi à l’aide de mesures quantitatives et insister sur la nécessité d’un suivi rapproché du patient atteint de PR en phase d’état.
Tout adulte atteint d’une PR évoluant depuis plus d’un an ou de moins d’un an en échec d’un premier traitement de fond est concerné.
En termes de thérapeutiques, sont abordés les traitements de fond, la corticothérapie orale et locale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les injections intra-articulaires et péri-articulaires, la chirurgie, la phytothérapie et l’homéopathie.

Les objectifs thérapeutiques sont d’obtenir :

• un faible niveau d’activité de la maladie stable dans le temps et si possible une rémission clinique ;
• la prévention et le contrôle des lésions structurales ;
• le contrôle de la douleur, l’amélioration ou la stabilisation du handicap fonctionnel, la limitation des conséquences psychosociales et la préservation de la qualité de vie du patient et de son espérance de vie ;
• la limitation de l’effet délétère des traitements.

L’efficacité clinique doit se juger sur des critères d’activités : le nombre d’articulations gonflées (NAG), le nombre d’articulations douloureuses (NAD) ; la durée de la raideur matinale, le niveau global d’activité évalué par le patient (EVA) et le niveau global d’activité évalué par le médecin ; biologiques : vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP) et le calcul du DAS 28.

Place des traitements non médicamenteux

Une prise en charge globale est nécessaire et les interventions thérapeutiques non médicamenteuses doivent être systématiquement envisagées quels que soient l’activité ou le stade d’évolution de la maladie. Elles sont complémentaires des traitements médicamenteux ou chirurgicaux et ne s’y substituent pas.

Les différentes interventions thérapeutiques non médicamenteuses dans le cadre de la PR sont multiples :

• traitements physiques : kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie ;
• réadaptation et notamment aménagement de l’environnement ;
• éducation thérapeutique du patient et interventions psychologiques ;
• autres interventions, notamment diététiques.

L’examen clinique détaillé et la collaboration médicale pluridisciplinaire permettent de définir les objectifs et les indications thérapeutiques non médicamenteuses et de suivre les bénéfices obtenus par le traitement.
Sont en particulier recommandées, les activités physiques dynamiques et aérobies (grade B) et l’éducation thérapeutique du patient (grade B).
D’autre part, il est recommandé d’informer tout patient atteint de PR de l’existence d’associations de malades, notamment dès que le diagnostic est formellement établi, et de lui en communiquer les coordonnées, s’il le souhaite.

Joëlle Favre-Bonté - Chef de projet - Service des bonnes pratiques professionnelles - HAS
Joëlle André-Vert - Chef de projet - Service des bonnes pratiques professionnelles - HAS

Diagnostic précoce et prise en charge : regard d'experts

Les recommandations de diagnostic et de prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) de la HAS ont été présentées en 2007, mais restent tout à fait d’actualité et sont disponibles en ligne avec les recommandations internationales les plus récentes, notamment celles de l'European league against rheumatism (EULAR). Les éléments principaux à retenir sont les suivants :

La nécessité du diagnostic précoce, dès les premières semaines après le premier gonflement articulaire, est un élément fondamental pour l’évolution ultérieure. On insiste particulièrement, pour ce diagnostic précoce, sur l’importance de l’évaluation clinique et articulaire et sur la biologie, puisque les données radiographiques sont trop tardives. Parmi les données biologiques, les anticorps anti-peptides citrulinés (ACPA) sont les marqueurs les plus spécifiques de la maladie et sont devenus incontournables. Le facteur rhumatoïde reste d’actualité, de même que les paramètres biologiques d’inflammation (VS et CRP). Dans la démarche diagnostique, il est essentiel de pouvoir reconnaitre un rhumatisme inflammatoire périphérique et cette recommandation s’adresse notamment aux médecins généralistes afin de référer au plus tôt le patient vers les spécialistes. Celui-ci éliminera les autres diagnostics d’arthrites inflammatoires, et évaluera les éléments prédictifs de sévérité. La démarche a été facilitée très récemment par la publication des critères 2010 ACR/EULAR de classification de la maladie.
Un traitement de fond efficace doit être introduit très précocement dès lors que l’arthrite inflammatoire a un risque d’évolution vers la persistance et/ou les érosions. Le methotrexate (MTX) est le traitement de choix à proposer en première intention chez la majorité des patients.
Des recommandations précises sont également proposées pour les stratégies thérapeutiques adaptées aux différentes populations de patients, en fonction de l’ancienneté de la maladie et des traitements déjà utilisés, que ce soient les PR débutantes, les patients avec une réponse inadéquate au MTX, ou ceux avec une réponse inadéquate aux anti-TNF.
Les biothérapies ont une place de plus en plus importante dans la stratégie thérapeutique de la PR et en particulier les anti-TNF, qu’il est recommandé de proposer s’il existe des éléments de mauvais pronostic surtout en cas de réponse inadéquate au MTX, mais dans certains cas également en première intention. Le tocilizumab n’était pas envisagé dans les recommandations de 2007, car non encore commercialisé, et les recommandations de l’EULAR le proposent au même plan que les autres biothérapies non anti-TNF. Récemment, la Société française de rhumatologie (SFR) a mis en place des registres pour avoir une meilleure connaissance de l’efficacité et de la tolérance de ces nouvelles biothérapies (abatacept, rituximab, tocilizumab) dans la pratique courante.
Un bilan pré-thérapeutique est essentiel avant la mise en place d’un traitement de fond en particulier avant toute biothérapie. Les recommandations de la HAS les présentent en détail et insistent également sur la nécessité d’un suivi étroit du patient tant qu’il persiste une activité de la maladie avec des visites recommandées tous les 1 à 3 mois, afin d’adapter au mieux la thérapeutique.

Les traitements non-médicamenteux, en particulier la rééducation, la chirurgie, la prise en charge médico-sociale tiennent également une place très importante et des recommandations spécifiques sont proposées.
Il est actuellement difficile de mesurer l’impact réel de ces recommandations sur la prise en charge des patients, néanmoins on considère actuellement que les rhumatologues s’y réfèrent régulièrement et il a été démontré récemment, à partir de la cohorte ESPOIR, que l’adhérence aux recommandations de la PR apportait un bénéfice certain pour le patient, que ce soit sur le handicap fonctionnel ou sur la progression radiographique à moyen terme.

Décembre 2011
Pr  Bernard Combe -  Service d’immuno-rhumatologie  - CHU Montpellier
Pr René-Marc Flipo - Service rhumatologie - Hôpital Roger Salengro - CHU Lille

Déclarations d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Pr Bernard Combe

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