Marqueurs cardiaques

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Les marqueurs cardiaques dans la maladie coronarienne et l'insuffisance cardiaque en médecine ambulatoire

Cette évaluation a été réalisée en 2010 à la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) des travailleurs salariés qui constatait, dans ses données relatives aux volumes d’actes réalisés en médecine ambulatoire, des volumes encore très importants alors qu’il lui semblait que les recommandations récentes de prise en charge d’un syndrome coronaire préconisaient plutôt une prise en charge sans délai par les filières de la médecine d’urgence, sans examen clinique ou biologique préalable. Le demandeur souhaitait donc une évaluation médicale par la HAS.

Compte-tenu de l’importance du sujet, la HAS a accepté cette demande et s’est concentrée sur la place des marqueurs cardiaques dans la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque (en médecine ambulatoire). Les conclusions de la HAS se fondent sur l’analyse critique de la littérature identifiée (dans ce cas, recommandations de bonne pratique surtout) et sur la position d’un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé (biologistes, cardiologues, médecins généralistes, urgentistes essentiellement).

Les principaux résultats de cette évaluation sont les suivants :
1) Les marqueurs de nécrose myocardique n’ont pas de place dans la prise en charge de la suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) en médecine ambulatoire, celle-ci reposant principalement sur un appel au SAMU - centre 15. La seule exception est le cas où un patient asymptomatique consulte pour une douleur thoracique survenue plus de 72 heures auparavant, qu’on suspecte avoir été un SCA sans complication et lorsque l’ECG réalisé n’est pas contributif. Dans ce cas, le bilan réalisé peut inclure le dosage sanguin d’une troponine.
2) La place des peptides natriurétiques dans le diagnostic et le suivi de l’insuffisance cardiaque chronique est limitée à des conditions particulières (symptomatologie atypique).

Pour diffuser largement ces conclusions, et ainsi contribuer à la bonne prise en charge médicale des patients, la HAS a également rédigé deux fiches : « Marqueurs cardiaques en médecine ambulatoire : syndrome coronaire aigu » et « Insuffisance cardiaque : les peptides natriurétiques en médecine ambulatoire » présentant de façon courte et didactique les principaux résultats énoncés ci-dessus.
La diffusion large de ces fiches devrait permettre une forte diminution du volume des actes non recommandés (myoglobine, ASAT, LDH, CPK) et aboutir, en plus d’une meilleure prise en charge médicale des patients, à une meilleure utilisation des ressources du système de santé (personnel, équipement et finances).

Denis-Jean David - Adjoint au chef du service évaluation des actes professionnels - HAS

Biomarqueurs cardiaques en médecine libérale : point de vue du Pr Eric Bonnefoy-Cudraz

La HAS a publié récemment des recommandations sur l'utilisation des biomarqueurs cardiaques en médecine libérale. Ces recommandations, particulièrement intéressantes appellent quelques commentaires. 
Une première remarque est que seules sont disponibles au niveau national les données sur la consommation des biomarqueurs cardiaques pour les laboratoires d'analyse de biologie médicale privés. Celles des laboratoires d'analyse de biologie médicale du secteur publique n’étant pas centralisées n’ont pas pu faire l’objet d’une analyse. C’est dommage. Quoi qu’il en soit, le volume de prescription des biomarqueurs cardiaques en médecine libérale est très important pour la cardiologie libérale et la médecine générale.

Les troponines doivent être considérées plus comme des marqueurs de stratification d’un risque que des marqueurs diagnostiques. L’augmentation du taux de troponine, s'il est toujours le témoin de lésion myocardique, éventuellement infimes, est observé dans des types de circonstances très différentes :
- les syndromes coronariens aigus par complication d'une plaque d'athérome. S’ils sont particulièrement redoutés, ces infarctus dits de type I ne sont pas les plus fréquents. Réelle urgence, leur gestion même partielle en dehors d'un contexte hospitalier est relativement dangereuse pour le patient ;
- les situations de mismatch ; il s’agit d’un déséquilibre entre les apports en oxygène et les besoins au niveau du myocarde causés par une tachycardie, une anémie, une fièvre, une pneumonie, une hypotension, un stress... Le plus souvent le myocarde de ces patients est « fragilisé » par une cardiopathie : hypertrophie myocardique, maladie coronaire, éventuellement silencieuse et/ou méconnue ;
- une augmentation de troponine en dehors de toute atteinte coronarienne sous-jacente au mismatch : inflammation, infection, toxicité, traumatisme...
On voit donc que les troponines sont des marqueurs d'interprétation particulièrement difficile. Leurs concentrations augmentent dans des circonstances très diverses et leur détection n’est pas synonyme d’infarctus du myocarde. Identifier la cause d'une augmentation de troponine en relation avec des symptômes suppose d'avoir le patient en observation au moins quelques heures en hospitalisation afin de réaliser les examens complémentaires et d'établir une cinétique des concentrations de troponine. Si l'on ajoute de longs délais entre la prescription et la réception du résultat, souvent de 24 heures, les troponines, d'interprétation déjà difficile dans les services de médecine d'urgence, deviennent inexploitables en médecine ambulatoire.

Régulièrement de nouveaux marqueurs biologiques cardiaques sont proposés, souvent en association aux marqueurs existants (peptides natriurétiques et troponines). Leur validation a habituellement été réalisée dans des populations hospitalières et leur application à une population moins sélectionnée est très incertaine. Il n'en demeure pas moins que des patients se présentent à leurs médecins avec des symptômes et qu'il faut bien les orienter, avec les outils dont on dispose. Sous leur forme actuelle, les marqueurs biologiques cardiaques, plus particulièrement les troponines, ne constituent pas un outil adapté à une stratification du risque cardiaque d'une population générale ou une aide pour un diagnostic. Les suspicions de syndromes coronariens aigus doivent être gérées en relation avec les centres 15 et les services d'accueil des urgences.

En ce qui concerne les peptides natriurétiques, ils sont d’utilisation plus simple. Un BNP ou NT-proBNP normal dédouane le cœur dans des situations cliniques confuses où l'insuffisance cardiaque est une hypothèse. Très augmentés, ils permettent d'orienter le patient vers un avis cardiologique.
Des travaux spécifiques à la médecine ambulatoire (médecine générale ou cardiologie libérale) sont nécessaires pour  évaluer des stratégies diagnostiques ou de stratifications du risque incluant des biomarqueurs cardiaques seuls ou associés à des marqueurs d'autres voies physiopathologiques comme celles du stress ou de l'inflammation.

Pr Eric Bonnefoy-Cudraz - Hôpital cardiologique Louis Pradel - Lyon

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.