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Myélome multiple : diagnostic et prise en charge

Article HAS - Mis en ligne le 12 janv. 2012

Comment définir la gammapathie monoclonale de signification indéterminée ?

Le myélome multiple est généralement précédé d’un état « prémyélomateux indolent », appelé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et révélé par un pic monoclonal modéré. La MGUS asymptomatique évolue vers un myélome multiple dans environ 1 % des cas par an. Aussi le suivi régulier par le médecin traitant est important. Le bilan, réalisé tous les 6 à 12 mois, comporte examen clinique, électrophorèse des protéines sériques, protéinurie des 24 heures et électrophorèse des protéines urinaires si la protéinurie est significative.

Quand doit-on évoquer le diagnostic de myélome multiple et quel bilan réaliser ?

Les symptômes de découverte du myélome multiple sont variés et peu caractéristiques. Le plus souvent, le diagnostic est évoqué devant des douleurs osseuses ou rachidiennes persistantes qui ne sont calmées ni par le repos, ni par les antalgiques habituels. Plus rarement, un myélome multiple est découvert dans le cadre d’une urgence thérapeutique comme des fractures pathologiques, en particulier vertébrales, un tableau neurologique compressif médullaire ou radiculaire, des signes d’insuffisance rénale aiguë ou d’hypercalcémie.
En l’absence de symptôme clinique, le myélome peut être découvert de façon fortuite, à l’occasion d’un bilan biologique qui montre une vitesse de sédimentation élevée avec CRP (protéine C-réactive) normale. Dès lors que le diagnostic est évoqué, il faut demander une électrophorèse des protéines sériques et une recherche d’une protéinurie des 24 heures (complétée si anomalie par une électrophorèse des protéines urinaires). La présence d’une immunoglobuline monoclonale nécessite l’avis d’un hématologue pour confirmer le diagnostic et prendre en charge le malade.

Le suivi à vie d’un patient atteint d’un myélome

Le myélome doit être suivi à vie, comme une maladie chronique. Le médecin traitant peut assurer ce suivi clinique, biologique et radiologique, en collaboration avec l’hématologue.

Schema actu Prat 34 - suivi patient atteint myelome moyen

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"L’âge médian au moment du diagnostic est d’environ 70 ans. Mais dans 3 % des cas le myélome survient avant l’âge de 40 ans".  

En quoi consiste le traitement du myélome multiple ?

Le traitement dépend du stade de la maladie, de l’âge du patient et de son état général. En cas de myélome asymptomatique, aucun traitement n’est préconisé. Dans les formes symptomatiques, le traitement médical associe de façon variable chimiothérapie, corticothérapie et molécules nouvelles. Chez les patients de moins de 65 ans, il est associé à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Le pronostic du myélome multiple (survie à 5 ans de 40 %) s’améliore par l’utilisation de molécules nouvelles.

Les complications du myélome multiple sont-elles fréquentes ?

Le myélome multiple est une maladie douloureuse, qui peut nécessiter, outre les antalgiques usuels, une radiothérapie sur des lésions osseuses ou encore la prescription de bisphosphonates. Le traitement des fractures répond aux règles orthopédiques habituelles. Certaines complications sont des urgences : fracture du rachis, compression médullaire ou radiculaire, hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë. Les troubles des lignées hématopoïétiques nécessitent un traitement spécialisé. Par ailleurs, le traitement du myélome majore le risque de thrombose veineuse et d’infections (ORL, pulmonaire, herpétique).

Une reprise évolutive est-elle à craindre après le traitement du myélome multiple ?

La reprise est quasi constante et peut être de nature osseuse ou biologique (voir infographie). Par conséquent, le suivi de la maladie est nécessaire à vie, dans le cadre d’une collaboration entre le médecin traitant et l’hématologue.

Quels conseils donner à un patient atteint de myélome multiple ?

Un certain nombre de précautions sont à rappeler au patient : ne pas prendre d’AINS (risque d’insuffisance rénale), éviter toute manipulation osseuse sans avis médical, prévenir la déshydratation et la thrombose veineuse. Il est conseillé au patient d’informer les professionnels de santé avant tout examen radiologique qui nécessite l’injection de produits de contraste, d’avoir une bonne hygiène dentaire en cas de prescription de bisphosphonates et d’adapter son régime alimentaire en cas de corticothérapie. En cas de fièvre, de fatigue inhabituelle, d’urines plus fréquentes ou abondantes, le patient devra consulter.

 

Dr Marie-Claude Hittinger
Chef de projet – Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades – HAS

Lettre Actualités & Pratiques n° 34 - décembre 2011
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