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Mieux gérer les risques en établissement de santé

Web page - Posted on Dec 06 2011

Un guide pour la gestion des risques associés aux soins


Un guide de mise en oeuvre de la  gestion des risques associés aux soins en établissement de santé sera publié par la HAS fin 2011. Il paraîtra en même temps qu’une circulaire d’application du décret n° 2010-1408 portant sur ce thème. Il accompagne une évolution née de la loi HPST : le pilotage de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est géré conjointement par les présidents des commissions ou conférences médicales d’établissement (CME) et les responsables d’établissements.

« La démarche doit être globale et coordonnée depuis la gouvernance jusqu’aux professionnels de terrain. Pour ce faire, le guide apporte des données pour trois niveaux clés (pilotage, coordination, mise en oeuvre opérationnelle) », précise le Dr Patrice Roussel, chef de projet à la HAS. Il propose un choix d’outils simples et rapidement accessibles pour conduire un état des lieux, élaborer un programme et conduire les projets, mener des analyses, définir les actions adaptées, les mettre en oeuvre, suivre leurs résultats… Les établissements mènent déjà des démarches d’amélioration de la sécurité dans le cadre de la certification, de l’accréditation des médecins, etc.
L’enjeu est, en s’adossant à l’existant, d’aider les établissements à porter un regard nouveau, plus systémique, sur la sécurité des soins.
Un document d’information synthétique (8 pages), destiné aux responsables d’établissement et aux présidents de CME, est conçu en parallèle pour accompagner la diffusion de ce guide.

Vers des revues de mortalité et de morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ville ?


Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. C’est une démarche d’apprentissage par l’erreur et non culpabilisante dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. La HAS favorise son déploiement auprès des soignants qui exercent en établissement de soins et en libéral. « En 2010, un groupe de travail a produit un document d’aide à la mise en place de RMM en médecine générale, indique le Dr Marielle Lafont, conseiller technique du directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS. Ce document précise que la RMM est d’autant plus pertinente qu’elle repose sur une analyse à laquelle participe l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge. » Une expérimentation menée actuellement par le Ceppral (Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en santé en Rhône-Alpes) et la HAS doit permettre d’évaluer la faisabilité et l’efficacité de cette approche pluriprofessionnelle. Les premiers résultats sont attendus pour fin 2012.

La sécurité au coeur de la formation


« La sécurité est aujourd’hui une exigence omniprésente dans notre société, de l’alimentaire au nucléaire en passant par la santé, souligne le Pr Jean-Michel Chabot, conseiller médical auprès du directeur de la HAS. La nouvelle génération d’étudiants en médecine est porteuse de cette valeur citoyenne. » Cette évolution favorise l’apprentissage de nouvelles pratiques, qui, toutes, intègrent la sécurité. « Lors de leurs stages, les étudiants participent à des revues de mortalité et de morbidité, constate le Pr Chabot. De même, les internes en chirurgie apprennent à utiliser la check-list qui fait désormais partie intégrante de leur métier. » Autre technique de plus en plus utilisée dans la formation des étudiants, surtout en chirurgie ou en anesthésie-réanimation : la simulation sur des mannequins automates.

Les gestes médicaux sont réalisés sur des mannequins, programmés, qui simulent les réactions physiques et biologiques comme de vrais patients. Les soignants en formation apprennent ainsi à analyser leur comportement et à identifier leurs erreurs. À l’initiative de la HAS, le Pr Jean-Claude Granry et le Dr Marie-Christine Moll, du CHU d’Angers, établissent actuellement un état des lieux de la simulation en santé en France et à l’international. Ils doivent formuler des propositions pour favoriser son déploiement, notamment dans le cadre du développement professionnel continu.

Une comparaison pilotée par l’OMS


Dans le cadre du projet de l’OMS High 5s « Agir pour la sécurité des patients », coordonné en France par la HAS, neuf établissements de santé français évaluent actuellement l’impact de la mise en oeuvre d’une pratique standardisée sur la « prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie ».

Se déroulant sur cinq ans, ce projet inclut une évaluation de la culture de la sécurité, qui s’appuie sur le questionnaire de l’Agence américaine de la recherche hospitalière sur la qualité. « Fin 2010, sept établissements, accompagnés par le Ceppral1, ont réalisé une première mesure auprès des professionnels qui travaillent dans les services directement concernés – bloc opératoire, chirurgie, obstétrique, anesthésiologie – ou auprès de tous les professionnels de l’hôpital », témoigne le Dr Anne Broyart, chef de projet à la HAS. On y apprend que des marges de progression existent sur des dimensions de la culture de la sécurité des soins comme « les réponses non punitives à l’erreur » (le personnel n’a pas l’impression que ses erreurs sont retenues contre lui) ou « le soutien du management pour la sécurité des soins », par exemple. Cette enquête sera menée à nouveau en 2012 puis à la fin du projet, en 2014, dans des hôpitaux des six pays engagés dans le projet High 5s (France, Singapour, États-Unis, Allemagne, Pays-Bas, Australie). « Nous pourrons ainsi étudier les corrélations entre la qualité de la mise en oeuvre de cette pratique et les dimensions clés de la culture de sécurité, mesurer la progression de la culture de la  sécurité au sein des établissements et comparer les résultats des hôpitaux français à ceux des autres pays », conclut Anne Broyart. 

Schéma concept de barrières de sécurité - Lettre HAS n°28 - moyen

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Mieux utiliser la check-list


La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » a été conçue pour vérifier de manière croisée un certain nombre de critères (identité du patient, type d’intervention…) et pour faciliter le partage des informations au sein de l’équipe médico-soignante avant, pendant et après toute intervention. La checklist, dont l’efficacité a été démontrée de manière convaincante, est devenue une pratique prioritaire exigible de la certification V2010 des établissements de santé. « Aujourd’hui, la check-list est bien connue des professionnels qui sont convaincus de son efficacité, mais elle n’est pas toujours utilisée de manière optimale, résume le Dr Philippe Cabarrot, conseiller à la direction de  l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS. Pour améliorer son utilisation, la HAS a fait évoluer avec les professionnels concernés le support lui-même, mais surtout a prévu dans les prochaines semaines un certain nombre d’actions pour favoriser son utilisation et son évaluation. » Ainsi, des guides sont en cours de finalisation sur ses objectifs, son utilisation et les aspects médico-légaux. Ce programme, qui a pour objectif une meilleure utilisation de la check-list, utilisera les relais du web 2.0.

Lettre HAS n° 28 - septembre-octobre 2011