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Imagerie médicale et coopération entre professionnels de santé

Web page - Posted on Oct 19 2012

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Un projet de coopération

Parallèlement aux travaux de réingiénierie du diplôme de manipulateur en électroradiologie médicale auxquels le professeur Laurent Brunereau et le docteur Laurent Verzaux ont participé, une réflexion a été engagée dans la perspective de l’application de l’article 51 de la loi HPST. Les représentants du conseil professionnel de la radiologie ont rencontré Roger Husson et Jean-Maurice Pugin, les représentants de l’Association française du personnel paramédicale d’électroradiologie (AFPPE) et du comité d’harmonisation des centres de formation de manipulateurs d’électroradiologie médicale. Ils ont, ensemble, convenu qu’à terme l’apprentissage de l’échographie d’acquisition devra s’intégrer dans la formation initiale au niveau Master du cursus LMD.

Compte tenu du nouveau contexte législatif construit notamment à partir du rapport du professeur Berland, des expérimentations et du décret d’application de la loi HPST concernant l’article 51 publié le 31 décembre 2009, il a été convenu en accord avec la HAS de construire un projet de coopération qui puisse être rapidement mis en œuvre et décliné sur la France entière. Chacun a convenu de la nécessité d’un niveau élevé d’exigence de formation.

Les représentants du conseil professionnel, de l’AFPPE et du CHCFM se sont rapprochés, avec le professeur Michel Claudon, des professeurs Nicolas Grenier et Olivier Hélénon pour apprécier la capacité du diplôme inter-universitaire d’échographie (DIUE) qu’ils coordonnent à s’ouvrir à une formation à destination des manipulateurs. Il faut souligner leur écoute et leur grande réactivité, qui ont permis de rapidement construire un projet de formation qui nécessite toutefois des adaptations statutaires pour répondre aux critères ordinaux.

Dans ce contexte, les prérequis de formation que les professionnels jugent indispensables pour garantir la qualité des examens et la sécurité des patients ont été définis :
- une expérience professionnelle de deux ans, sans distinction de spécialité, est recommandée pour les manipulateurs ;
- la validation du diplôme inter-universitaire d’échographie, mention « échographie d’acquisition ».
Sur cette base, un protocole de coopération a été proposé à l’agence régionale de santé de Lorraine, protocole qui a été transmis à la HAS. D’autres protocoles ont été proposés par les agences régionales de santé de Rouen qui fut un des sites d’expérimentation, Rennes et Tours. Le projet porté par l’ARS Lorraine apparaît plus facilement déclinable au niveau national.
Il convient de rappeler que ces coopérations reposent sur le volontariat.

En application des dispositions des articles L 4011-1, L 4011-2, L 4011-3 du code de la santé et de l’arrêté du 31 décembre 2009, la démarche de coopération comprend deux étapes distinctes :

- la création d’un protocole de coopération par des professionnels (au moins deux), définissant ensemble leurs nouvelles modalités d’intervention auprès du patient ;
- l’adhésion des professionnels volontaires à un protocole de coopération autorisé par l’agence régionale de santé de la même région voire d’une autre région (sous réserve du constat du directeur général de l’agence régionale que le protocole répond à un besoin régional de santé).
Nous pouvons nous féliciter de la parfaite coopération des différents acteurs pour gérer ce dossier. Nous remercions ceux qui ont tracé la voie en participant aux expérimentations qui nous ont permis d’être plus réactifs pour construire le modèle qui répond aux attentes des médecins radiologues et de leurs collaborateurs.

Le 21 octobre 2011
Dr Laurent Verzaux – Vice-président de la SFR

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Dr Laurent Verzaux

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

Coopération entre professionnels de santé, enjeux et perspectives

La HAS a souligné, dans sa recommandation d’avril 2008, que de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé ne pouvaient se développer que dans le cadre d’une orientation politique forte. Le travail d’expertise et de concertation de la HAS et de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) a contribué à préparer le chemin législatif. L’article 51 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), est un dispositif juridique à la disposition des professionnels de santé pour leur permettre de déroger à leur condition légale d’exercice par le transfert d’actes ou d’activités de soins d’un corps de métier à un autre ou par la réorganisation de leur mode d’intervention auprès du patient. Les patients seront informés par les professionnels de santé appliquant un protocole de coopération de la nouvelle organisation des pratiques concernant leur prise en charge.

Les missions attribuées à la Haute Autorité de santé

La loi HPST, dans son article 51, attribue deux missions à la HAS :

  • délivrer un avis conforme sur les protocoles de coopération qui émaneront des acteurs de terrain avant leur autorisation par l’Agence régionale de santé (ARS) ;
  • étendre certains protocoles de coopération à tout le territoire national.

La finalité de la coopération entre professionnels de santé (articles L. 4011-1 à L.4011-3 du code de la santé publique).
L’article 51 de la loi HPST est conçu pour permettre aux professionnels de santé (inscrits à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique) de déployer des protocoles de coopération, sur tout ou partie du territoire national, tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins dûs aux patients.
La HAS note que la démarche de coopération entre les professionnels de santé participe à la promotion et au déploiement de la culture du bon usage des soins et qu’il y a urgence à créer les conditions favorables pour faire émerger des protocoles de coopération à partir d’initiatives locales et territoriales. Elle veillera, avant de rendre un avis conforme, à ce que les protocoles de coopération garantissent :
- un niveau d’efficacité clinique au moins équivalent à la prise en charge habituelle ;
- un accès à des soins de qualité ;
- une maîtrise des risques inhérents à la nouvelle prise en charge des patients.

Les enjeux de la coopération entre professionnels de santé (articles L. 4011-1 à L.4011-3 du code de la santé publique)
Compte tenu des évolutions du système de santé, les enjeux de la coopération entre professionnels de santé sont de favoriser :
- la prise en charge des patients reposant sur une coordination performante entre tous les intervenants de façon à optimiser leur parcours de soins ;
- l’évolution de l’exercice professionnel et l’extension des champs d’intervention des professions paramédicales, au regard de la mutation des pratiques professionnelles ;
- le gain de temps médical pour permettre aux professions médicales de centrer leur activité sur des missions d’expertise.L’objectif d’un guide méthodologique sur la coopération au titre de l’article L. 4011-1 à L. 40-11-3 du code de la santé publique :
La HAS et la Direction générale de l’offre des soins (DGOS) ont pris l’initiative d’élaborer un guide méthodologique visant à :
- faciliter la compréhension mutuelle des différents acteurs impliqués dans une démarche de coopération au titre de l’article L. 4011-1 à L. 4011-3  du code de la santé publique ;
- aider les professionnels de santé à rédiger des protocoles de coopération pour faciliter leur instruction ;
Ce guide méthodologique sur la coopération (au titre de l’article L. 4011-1 à L. 4011-3 du code de la santé publique) est un outil d’aide assorti d’outils consultables et téléchargeables sur le site internet de la HAS.
À ce stade du démarrage de la mise en œuvre de la disposition induite par la loi HPST, la HAS diffuse conjointement les deux guides, mentionnés ci-dessus, et intitulés :
- Guide méthodologique tome 1 « Conditions de succès et retour sur les expérimentations de 2004 à 2007 ». Dans le cadre de la recommandation parue en 2008, la HAS s’est engagée à produire un guide méthodologique ayant pour objectif d’offrir une aide opérationnelle aux créateurs de projets de coopération, en s’appuyant sur les enseignements issus de l’évaluation qualitative réalisée à la demande de la HAS après les 11 expérimentations développées à la suite de l’arrêté de mars 2006. Ce guide vise à donner des repères aux professionnels de santé afin de lever les freins et favoriser la réussite du projet de coopération et s’inscrit en amont du dispositif prévu par l’article 51 de la loi HPST. Il présente, à partir des expérimentations dites « Berland », des enseignements opérationnels, utiles à la conduite d’un projet de coopération portant sur des actes dérogatoires aux conditions légales d’exercice ;
- Guide méthodologique tome 2 « Élaboration d’un protocole de coopération – Article 51 de la loi HPST ». Ce guide a pour objectif d’aider les professionnels de santé à rédiger des protocoles de coopération éligibles au titre de l’article L. 4011-2 du code de la santé publique pour en faciliter l’instruction par l’ARS et la HAS et permettre leur mise en œuvre.

Les perspectives

La HAS estime que l’amélioration de la qualité des soins est indissociable de questions qui portent sur les conditions d’exercice des professionnels.
Cette démarche devra s’accompagner d’une réflexion continue sur l’évolution des métiers de la santé, les conditions de leur formation initiale et leurs missions, dans le contexte d’un exercice de moins en moins marqué par l’individualisme, et de plus en plus tourné vers la complémentarité et la pluridisciplinarité.
Dans ce cadre, la déclinaison opérationnelle des protocoles, éligibles à l’article 51, conduira immanquablement à approfondir les notions de médecin.

Octobre 2010
Dr Sandrine Buscail / Rose Derenne / Fabienne Midy – Chefs de projet – Service évaluation et amélioration des pratiques – HAS

 

Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé et imagerie médicale

Deux constats

- un certain nombre de tâches sont déléguées par les médecins radiologues à des professionnels paramédicaux, en particulier manipulateurs, en dehors du cadre réglementaire du décret N° 97-1057 du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale. Il s’agit notamment de l’échographie qui a fait l’objet d’une expérimentation sur cinq sites.
- la diminution du nombre de médecins radiologues de 20 à 25 % d’ici 2015-2030 est une contrainte forte si l’on veut préserver et assurer des conditions satisfaisantes d’accès à l’imagerie médicale.

Face à ces constats, le législateur a souhaité par l’article 51 de la loi HPST et l’arrêté du 31 décembre 2009 à la fois faciliter, mais aussi encadrer les conditions de nouvelles coopérations entre les médecins et leurs collaborateurs paramédicaux.
Dans ce contexte, les médecins radiologues au sein du Conseil professionnel de la radiologie (G4) et les représentants des manipulateurs se sont déjà rapprochés pour déterminer notamment les bases des formations complémentaires qui devront nécessairement être mises en place.
Les positions ont été clairement exprimées, le niveau Master dans le cadre du nouveau cursus Licence Master Doctorat (LMD) doit permettre l’accession pour les manipulateurs qui souhaitent s’engager dans cette formation complémentaire à un certain nombre de pratiques avancées et notamment à certains examens d’échographie.
Le comité d’harmonisation et les médecins radiologues ont une approche commune et confirment la nécessité d’un haut niveau d’exigence de formation pour lequel nous attendons une implication forte des enseignants tant au niveau de la formation initiale que du développement professionnel continu (DPC).


Il convient de rappeler que :
- la formation actuelle des manipulateurs est de grande qualité. Elle doit être conservée de même que la formation pluridisciplinaire ;
- le manipulateur appartient à une équipe d’imagerie et ou de radiothérapie qui prend en charge les patients selon les référentiels élaborés par la profession ;
- il faut pouvoir offrir de nouvelles évolutions professionnelles aux manipulateurs afin de leur proposer des perspectives de carrière complémentaires aux filières de cadres et de formateurs.
À terme, le cursus LMD doit pouvoir faciliter les évolutions professionnelles et la progression dans la carrière en permettant aux manipulateurs d’évoluer dans leur métier dans au moins trois directions supplémentaires :
- l’ingénierie (systèmes d’information et d’archivage réseaux informatiques, technologies d’imagerie, radioprotection…) ;
- la recherche clinique et/ou technologique ;
- les pratiques avancées (échographie, dosimétrie clinique…).
Les besoins des médecins radiologues doivent être rappelés :
- pouvoir compter sur des manipulateurs de plus en plus compétents, capables de s’adapter aux évolutions technologiques et à celles de la pratique médicale (hyperspécialisation) ;
- relever les défis de la baisse démographique 2015-2030 et des besoins croissants en imagerie des patients et des médecins cliniciens ;
- renforcer la recherche clinique et technologique et développer la formation initiale et continue ;
- développer les nouvelles coopérations et la télémédecine, notamment dans le cadre territorial, pour améliorer l’accessibilité des patients à la meilleure qualité radiologique et au meilleur service médical rendu.

Octobre 2010
Dr Laurent Verzaux – Vice-Président de la SFR

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Dr Laurent Verzaux

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

Protocole de coopération médecins radiologues ou nucléaires et manipulateurs d’électroradiologie médicale

Dans son article 51 la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) « donne la possibilité aux professionnels de santé de s’engager, à leur initiative dans une démarche de coopération ayant pour objet des transferts d’activités ou d’actes de soins… ».

Le 12 septembre 2011, l’ARS de Haute-Normandie autorisait l’application, uniquement au CHU de Rouen d’un premier protocole de coopération entre médecins radiologues et manipulateurs.
Dès octobre 2010, les dirigeants de l’AFPPE et du Comité d’harmonisation des centres de formation d’une part, et d’autre part, les représentants du collège professionnel du G4 envisagèrent l’exploitation des possibilités offertes par l’article 51 de la loi HPST pour permettre à des manipulateurs formés, d’effectuer des actes d’échographie, ce qui leur fut expressément interdit par l’article R 4351-2 (alinéa g) du code de la santé publique de 1997.

La décision fut rapidement prise de proposer un cadrage national du mode de coopération en échographie entre médecins radiologues et manipulateurs d’Electro Radiologie Médicale (ERM). Un document fut remis à la HAS, en janvier 2011, traduisant la convergence d’approche, dans ce domaine, des responsables des instances représentatives professionnelles. Ce cadrage national précisait, en particulier, les aspects suivants :
• la coopération en matière d’échographie se fonde sur une volonté bilatérale autour d’un projet commun. Il ne s’agit nullement d’une démarche contrainte ni pour les médecins radiologues, ni pour les manipulateurs ERM ;
• les manipulateurs effectueront l’acquisition des images ou signaux, en application de protocoles établis par les médecins radiologues qui rédigeront le compte rendu de l’examen avec l’établissement du diagnostic ;
• les échographies cardiaques et obstétricales seront exclues du champ de la délégation ;
• la pratique de l’échographie, par les manipulateurs sera subordonnée à la validation d’une formation complémentaire, obligatoire, qualifiante et structurée au niveau national. Elle s’appuiera sur le Diplôme Inter-Universitaire d’échographie et Techniques Ultrasonores, adaptation de l’actuel DIUE réservé aux médecins. Un dispositif de validation des acquis de l’expérience (VAE), comportant un contrôle des savoirs cognitifs et opérationnels serait envisagé, sous certaines conditions, pour les  manipulateurs ayant une expérience en échographie.
La Société française de médecine nucléaire et d’imagerie moléculaire a rejoint, dans ce projet, le G4, début 2011. Dans un souci d’efficacité et de cohérence, le conseil professionnel du G4 et les représentants des manipulateurs souhaitèrent que la région Lorraine propose un dossier de coopération déclinant les accords nationaux. Conformément aux dispositions de l’article 51, d’autres équipes françaises pourraient ensuite adhérer à ce protocole dès que celui-ci obtient un avis favorable, sans réserve, de la HAS permettant son autorisation par l’ARS de Lorraine.
Un protocole de coopération, déclinant les accords nationaux, fut déposé en juillet 2011, avec le soutien conjoint du CHU de Nancy et du CHR de Metz. Au terme d’une instruction longue, ayant nécessité l’apport de précisions supplémentaires, notamment dans la définition d’indicateurs de suivi, la HAS, a validé ce protocole, sans restriction de lieu d’application. S’appuyant sur cet avis conforme de la HAS, le Directeur de l’ARS de Lorraine a signé le 15 mai 2012, un arrêté autorisant la mise en place d’un protocole de coopération entre médecins radiologues ou nucléaires et manipulateurs d’électroradiologie médicale formés à l’échographie exerçant au minimum 50 % de leur temps de travail dans ce domaine (1).
Conformément aux dispositions réglementaires relatives à l’application de l’article 51 de la loi HPST, les équipes de médecins radiologues ou nucléaires / manipulateurs d’autres régions, peuvent solliciter auprès de leur ARS, l’adhésion au protocole autorisé en Lorraine, sans avoir besoin de reconstruire un dossier complexe. Il convient de rappeler que les manipulateurs qui n’ont pas personnellement adhéré, ou qui exercent dans une structure qui n’a pas adhéré, à un protocole autorisé par leur ARS, continueront à être placés en situation d’exercice illégale de la médecine.
(1) protocole consultable sur le site de l’ARS Lorraine

Le 19/10/2012
Pr Michel Claudon – Radiologue – CHU Nancy-Brabois
Pr Jean-Nicolas Dacher – Radiologue – CHU Rouen
Jean-Maurice PUGIN - Secrétaire général du comité d'harmonisation
des centres de formation des manipulateurs en électroradiologie

Déclarations d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr Dacher

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leurs auteurs.

 

Nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé et évolution de la profession de manipulateur

L’évolution de la radiologie a entraîné l’élargissement du champ d’action de la profession de manipulateur, tant en imagerie qu’en oncologie et en médecine nucléaire. Les radiologues, en raison de nouvelles technologies, de nouveaux traitements, et de nouvelles connaissances ont confié à leurs plus proches collaborateurs une grande partie de la réalisation pratique des actes. Cette délégation de tâches se réalise dans le cadre d’une législation qui peine à suivre un rythme de cohérence. Parfois, cette évolution a même anticipé la loi, introduisant la coopération entre professionnels de santé, puisque des manipulateurs se sont vus confier des responsabilités en échographie. Cette nouvelle approche de coopération entre professionnels de santé doit répondre à trois problématiques :

- l’augmentation des besoins de la population dans le domaine de la santé ;
- la diminution de la population de spécialistes médicaux, radiologistes en particulier ;
- l’aspiration à de nouvelles compétences des professionnels paramédicaux liée à l’augmentation de leurs connaissances.

Le législateur, par l'article 51 de la loi HPST et l’arrêté du 31 décembre 2009, ouvre une possibilité de réponse à cette équation en permettant un exercice élargi dans un cadre garantissant la sécurité des patients. Dans ce contexte, les médecins radiologues au sein du Conseil professionnel de la radiologie (G4) et les représentants des manipulateurs (AFPPE) travaillent ensemble aux formations complémentaires nécessaires pour acquérir les connaissances indispensables à cette nouvelle pratique. Celles-ci pourraient s’inscrire dans le nouveau cursus de formation LMD, et amener à une véritable reconnaissance des nouvelles capacités.
Les domaines concernés couvrent bien sûr l’imagerie, avec en particulier l’échographie qui a déjà fait l’objet des expérimentations positives dites « Berland », mais aussi de spécialisations de techniques sur l’IRM, le scanner, les reconstructions spécifiques et fusions d’images... Mais on peut encore citer la recherche, le domaine informatique avec les besoins en gestion des réseaux d’imagerie, la télémédecine et la téléradiologie.
D’autres évolutions verront le jour pour assurer la meilleure prise en charge du patient, dans un cadre de contrôle budgétaire. Elles obligeront sûrement tous les professionnels à faire des choix.
Il reste aux représentants médicaux à définir le contenu des savoirs nécessaires pour que cette coopération entre professionnels trouve tout son sens et réponde aux attentes des uns et des autres.

Octobre 2010 
Roger Husson – Président de l’Association française du personnel paramédical d’électroradiologie (AFPPE)

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.