Coronaropathies

Coronaropathies : les « marqueurs » de bonnes pratiques cliniques en cardiologie 

Depuis maintenant plusieurs années, la HAS a mis en place en lien avec les sociétés savantes et autres organisations professionnelles, dont le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH)*, des indicateurs de santé validés appliqués non seulement à une gestion générale du patient, mais aussi focalisés sur des indicateurs de performance dans une spécialité donnée, l’infarctus du myocarde.  Ces indicateurs bénéficient d’une identification à partir de la littérature, d’une analyse fouillée et d’un suivi annuel national ayant pour objectif d’améliorer encore la qualité de prise en charge des patients présentant un infarctus du myocarde. 
En quelques années, selon le registre FAST MI  (FASTMI 2010) qui s’intéresse aux malades hospitalisés pour infarctus aigus, les stratégies de reperfusion ont considérablement progressé et les complications majeures, comme la survenue d’une insuffisance cardiaque (IC) ou d’un décès, ont considérablement diminué. Ce qui place notre système de santé dans le peloton de tête des nations Européennes.
Dans le même temps, la prise en compte des facteurs de risque s’est améliorée mais beaucoup reste à faire (cf. Conclusions et priorités consensuelles 2012). L’intégration de l’éducation thérapeutique et de la réadaptation (tous deux recommandés par les sociétés savantes) dans les « éléments de bonne pratique »  indispensables à une prise en charge de qualité de l’infarctus (programme pilote) démontre bien la prise en compte de l’impact et du ressenti patient.
Cette notion de suivi qualité, non pas d’indicateurs isolés, mais de l’ensemble du parcours patient, est un élément clef de l’amélioration de la prise en charge des malades au quotidien. Gageons que la mise en œuvre de projets communs basés sur des indicateurs maitrisés, source d’amélioration du service médical rendu aux usagers, puisse se développer sur d’autres pathologies et que la collaboration HAS / sociétés savantes se traduise, au-delà de la collaboration avec les organisations professionnelles, par la mise à disposition  du  clinicien d’outils d’aide à l’intégration et au suivi de ces indicateurs dans le soin « usuel » (au-delà des outils déjà réalisés comme les fiches descriptives SIPAQSS ou les fiches patient et mémos par spécialité du programme pilote IDM), sans quoi le suivi d’indicateurs ne se traduira pas par une optimisation de la prise en charge.

* Le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) regroupe 412 services de cardiologie (CH, ESPIC, militaires) maillant le territoire de santé national. Ces hôpitaux accueillent près de 60 % de l’activité de cardiologie hospitalière  (http://www.sfcardio.fr/cnch). Qui dit professionnel de santé, dit amélioration des pratiques, suivi de la qualité des soins et pertinence des actes et prises en charge.

Le 18 juillet 2012
Dr Patrick Jourdain - Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque (UTIC) 
et école du cœur, CH René Dubos - Pontoise 

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêts du Dr Patrick Jourdain

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur 

Programme Pilote « Infarctus du myocarde, des 1ers signes à 1 an de suivi ambulatoire »

Depuis 2007, un programme pilote est conduit avec le Groupe national de Coopération dédié à l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde. Cette plateforme d’échanges réunit chaque année, sous l’égide de la HAS, l’ensemble des acteurs impliqués, des 1ers symptômes jusqu’au suivi à 1 an post-infarctus : médecins et professions paramédicales, conseils et collèges nationaux, sociétés savantes et organisations professionnelles, experts coordinateurs de registres de pratique, d’observatoires, d’études et enquêtes.
La cardiologie, et notamment les organisations professionnelles représentées au Conseil national professionnel de cardiologie (CNPC), est partie prenante de cette dynamique centrée sur le patient, dont l’objectif est d’améliorer les pratiques, l’accès, l’efficacité et la sécurité des soins et d’optimiser l’impact clinique, avant, pendant et après l’hospitalisation.
Les cardiologues ont notamment contribué à l’actualisation 2012 et à la mise en œuvre des « indicateurs de pratique clinique : infarctus du myocarde ».
De plus, des nouveautés apparaissent dans le document actualisé : 
• un bilan consensuel défini à partir des résultats des pratiques en France, 
• des outils pour accompagner l'implémentation des recommandations au travers de la mise en œuvre de ces indicateurs sont proposés tout au long du parcours patient, et notamment pour la cardiologie :
   - des mémos "SCA en cardiologie, SCA et tabac et SCA et diabète"
   - une fiche patient en cardiologie
   - une fiche partagée de suivi ambulatoire la 1ère année
• une fiche partagée de bilan à 1 an est aussi proposée en complément et sur demande professionnelle, pour faire le point sur l'atteinte des objectifs recommandés aussi bien sur les traitements médicamenteux que sur l'accès aux prises en charge spécialisées dont l'impact sur la morbi-mortalité est démontré, telles que la réadaptation cardiovasculaire ou l'appel au 15 en cas de récidive.
Ces travaux ont été notamment présentés lors d'une session conjointe HAS-Cardiologie organisée par le CNPC, aux journées européennes de la SFC, le jeudi 12 janvier 2012.

De nombreux travaux réalisés par les cardiologues en établissement de santé et en ambulatoire, ont été présentés, lors de la Plénière HAS du 7 juin 2012, dédiée au Programme pilote infarctus : 
• les données nationales de Fast MI (Dr Loic Belle pour le Pr Nicolas Danchin) et du GERS (Dr Marie Christine Iliou), 
• les résultats du registre CASSANDRE (Pr Geneviève Derumeaux), 
• les résultats et impact de la prise en charge des facteurs de risque et de l'alimentation (équipe du Dr Héricotte en Aquitaine), 
• l’impact du suivi de l'alimentation en post-IDM (équipe du Dr Paillard à Renne), 
• la mise en place de registres préhospitalier (REANIM) et hospitalier (ACIRA) pour évaluer le parcours infarctus du myocarde "des 1ers signes à 1 an de suivi en Aquitaine (en lien pour la cardiologie avec le Pr Pierre Coste).
• des outils pratiques de mise en œuvre prospective des indicateurs (Pr Patrick Jourdain).
Cette année, une session Patient a été organisée autour de l'engagement de la HAS pour mieux prendre en compte et améliorer l'Expérience Patient, et pour solliciter la Plateforme et des associations de patients (notamment l’Alliance du cœur) autour de la pertinence de la mesure de cette expérience.
Ces Plénières annuelles, véritables plateformes d’échanges, permettent de partager les expertises, témoignages, outils pratiques et résultats autour d’indicateurs communs validés avec la HAS, mais aussi les difficultés et préoccupations de terrain, et d’en tirer les enseignements pour l’évaluation et l’amélioration, au bénéfice des patients, des parcours « infarctus du myocarde » et ce, des premiers symptômes à la prévention secondaire.

Le 18 juillet 2012
Linda Banaei-Bouchareb – Chef de projet – Service des programmes pilotes - Impact clinique - HAS

Indicateurs de qualité pour l’évaluation de la prise en charge de l’infarctus du myocarde

Depuis 2008, le service Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) de la HAS organise annuellement des campagnes nationales de recueil d’indicateurs de qualité (IQs) permettant l’évaluation de la prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë (IDM). La campagne nationale de 2012 a débuté le 4 juin et se clôturera fin septembre 2012. Les IQs sont les mêmes que ceux des campagnes précédentes :
• score BASI composé des 4 IQs de prescriptions médicamenteuses à la sortie (Béta-bloquant, Antiagrégant plaquettaire, Statine, IEC) ;
• sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques ;
• statut du patient vis-à-vis du tabac + conseil pour l’arrêt du tabac notés dans le dossier.

Dans le cadre de la loi HPST, les résultats des indicateurs nationaux sont diffusés publiquement. Cette obligation de diffusion publique se fait via le site du Ministère de la Santé (PLATINES) et est effective depuis 2011. En 2012, les IQs diffusés sur PLATINES seront :
• Score BASI avec un seuil de performance à atteindre de 90 % (seuil validé par les professionnels)
• Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques avec un seuil de performance à atteindre de 80 %

Le service IPAQSS collabore avec les professionnels du secteur afin de faire évoluer les IQs généralisés. Ainsi, des indicateurs permettant l’évaluation de la phase aiguë de l’IDM centrée sur les SCA ST+ ont été développés dans le cadre du projet de recherche COMPAQ-HPST (INSERM).

En 2013, les IQs évaluant la phase aiguë seront donc généralisés en plus des indicateurs déjà recueillis :
• IQs SCA ST+ intra-hospitalier 
   - Délai médian entre l’heure d’arrivée dans l’ES et l’heure de ponction
   - Administration d’antiagrégants plaquettaires
   - Tenue du dossier patient en cardiologie
• IQs SCA ST+ filière (recueil non obligatoire - pas de diffusion publique prévue car résultats non imputables aux ES)
   - Taux de patients avec une stratégie de reperfusion mise en œuvre dans les 12h suivant le début des symptômes
   - Taux de reperfusion mise en œuvre dans les délais recommandés (angioplastie = 90min et thrombolyse = 30min)
   - Délai entre le début des symptômes et le 1er contact médical
   - Délai entre le 1er contact médical et l’arrivée dans l’établissement
   - Délai entre le 1er contact médical et la réalisation de la ponction
   - Délai entre le 1er contact médical et la désobstruction de l’artère

Enfin, des collaborations avec des professionnels sont également développées dans le cadre de l’analyse clinique des résultats des indicateurs infarctus généralisés par la HAS. L'analyse des résultats des indicateurs nationaux de qualité de la prescription appropriée du BASI à la sortie sur 3 années, a ainsi permis d’identifier une sous utilisation du clopidogrel et des statines chez la femme et une interaction âge – sexe pour l’aspirine, les bêtabloquants et le critère composite BASI combiné. Ces travaux conjoints HAS-Cardiologie seront notamment présentés à l'ESC 2012 (Pr François Schiele).

Le 18 juillet 2012
Marie Gloanec – Chef de projet - Service Indicateurs pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins – HAS

Prise en charge de l'infarctus du myocarde

Depuis 2007, un programme pilote est conduit avec le groupe national de coopération dédié à  l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde. Cette plateforme d’échanges réunit, sous l’égide de la HAS, l’ensemble des acteurs impliqués, depuis la douleur jusqu’au suivi à 1 an post-infarctus : médecins et professions paramédicales, conseils nationaux, sociétés savantes et organisations professionnelles, experts coordinateurs de registres de pratique, d’observatoire, d’études et enquêtes.

La cardiologie, et notamment le Conseil national professionnel de cardiologie (CNPC), est partie prenante de cette dynamique centrée sur le patient, dont l’objectif est d’améliorer les pratiques, l’accès, l’efficacité et la sécurité des soins et d’obtenir un impact clinique, dans la prise en charge aussi bien ambulatoire qu’hospitalière. Les cardiologues ont notamment contribué à l’élaboration et à la mise en œuvre d’ « indicateurs de pratique clinique : infarctus du myocarde »
 
De nombreux travaux d’amélioration des pratiques de prise en charge réalisés par les cardiologues ont été présentés, lors réunions HAS cardioneurovasculaires : registres (ex : Fast-MI, Rico), observatoire (Orbi), réseaux médecine d’urgence-cardiologie (Renau-Resurcor) ou prévention secondaire (Etude CH de Dax, Programme Educoeur, étude Reach et Indiqcard), et sur le site internet HAS Symposium HAS BMJ.
Ces réunions, véritables plateformes nationales, sont des espaces d’échanges professionnels, qui permettent de partager les expertises et résultats des mises en œuvre d’indicateurs communs, et d’en tirer les enseignements pour l’évaluation et l’amélioration, au bénéfice des patients, des filières « infarctus du myocarde » et ce, des premiers symptômes à la prévention secondaire.
 
Les travaux des cardiologues pour l’amélioration des pratiques dans l’infarctus, en hospitalier ou en ambulatoire, sont disponibles sur le site de la HAS dans la rubrique programmes pilotes dédiée à ce sujet.
 
La cardiologie est également associée à l’analyse clinique des résultats dans les hôpitaux français, des indicateurs de prescription de traitement de l’infarctus à la sortie de l’hôpital, indicateurs sélectionnés parmi les indicateurs de pratique clinique élaborés par la HAS et le groupe de coopération. Ces indicateurs de qualité de l’ordonnance ont permis d’objectiver le très bon niveau de la prescription appropriée Basi faite aux patients sortant de l’hôpital après un infarctus du myocarde. Ces travaux ont été présentés en 2011 à la Nouvelle Orléans, par le Conseil national professionnel de cardiologie (CNPC) et la Société française de cardiologie (SFC) lors du congrès de l’American college of cardiology.
 
Mai 2011
Linda Banaei-Bouchareb - Service des programmes pilotes - Impact clinique - HAS

Maladies coronariennes : point de vue des professionnels

Le rôle du cardiologue est évidemment central dans la prise en charge de la maladie coronaire, à commencer par celle de l'infarctus et des syndromes coronaires aigus.

La démarche entreprise par la HAS avec l'ensemble des professionnels concernés a pour finalité d'améliorer encore la qualité des soins, en définissant notamment des parcours de soins "optimaux" dans différentes situations cliniques, mais également en fournissant aux médecins des outils d'aide à la décision.
Ainsi, la HAS a publié en 2007 un guide de la maladie coronaire décrivant les démarches adaptées en matière de prévention du risque cardiovasculaire, de suivi du malade coronarien chronique, ou de la prise en charge des syndromes coronaires aigus.

Ce document a été complété par un rapport sur l'utilisation des marqueurs sériques en médecine ambulatoire chez les patients coronariens, mettant en avant l'inutilité du dosage de la troponine en ambulatoire en cas de suspicion de syndrome coronaire aigu, sauf dans les cas où la douleur est survenue au moins 72 heures avant la consultation, et par un rapport sur l'intérêt de l'échographie transthoracique, dont les indications sont larges dans les syndromes coronaires aigus, mais inutiles dans la maladie coronaire chronique à fonction ventriculaire gauche préservée, en l'absence de nouveaux symptômes.  Par ailleurs, des recommandations d'experts de la Sfar et de la SFC sur la prise en charge du patient coronarien devant être opéré en chirurgie non cardiaque ont été récemment publiées.
Enfin, la HAS a largement développé son action dans le domaine de l'infarctus et du syndrome coronaire aigu, en commençant par une conférence de consensus sur la prise en charge de l'infarctus en dehors des services de cardiologie, également en 2007. Ultérieurement, plusieurs programmes destinés à améliorer les pratiques ont été mis en route, avec depuis 2009 un véritable programme de suivi d'indicateurs de pratique clinique dans l'infarctus, dont le but est d'aboutir à la meilleure observance possible des pratiques recommandées.
On voit donc l'importance du programme mis en œuvre par la HAS, avec le concours des cardiologues, dans le domaine, crucial en termes de santé publique, de la maladie coronaire.

Pr Nicolas Danchin - Service des maladies coronaires - Hôpital Européen G. Pompidou - Paris
Dr Gilles Dentan - Clinique de Fontaine-les-Dijon

Déclarations d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Pr Nicolas Danchin
Consultez la déclaration d'intérê du Dr Gilles Dentan

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