Maladies gestationnelles trophoblastiques : diagnostic et prise en charge

En France, on estime leur fréquence à environ 1 pour 1 000 grossesses. Ainsi, un médecin gynécologue-obstétricien exerçant en dehors d’un centre spécialisé peut ne voir qu’un ou deux cas, voire aucun, dans toute sa carrière professionnelle. Ce qui explique la nécessité d’un approfondissement des connaissances afin de standardiser et d’améliorer les pratiques. Des recommandations, produites par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) sont venues combler, en avril 2010, ce manque de connaissances.

Ces recommandations ont pour objectifs d’harmoniser les critères du diagnostic et les modalités du traitement et de préciser les facteurs pronostiques des tumeurs trophoblastiques gestationnelles afin d’adapter les traitements en conséquence.

Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent :
• des entités bénignes appelées môles hydatiformes, qui peuvent être des môles complètes ou partielles ;
• des entités malignes appelées tumeurs trophoblastiques gestationnelles, qui incluent certaines môles invasives, les choriocarcinomes, les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes. Elles ont un fort potentiel métastatique et nécessitent un traitement précoce et adapté. Ainsi, la prise en charge de ces patientes doit se faire en lien avec un centre expert national ou régional labellisé.

Ces recommandations ont obtenu le label Inca-HAS en avril 2010. Ce label signifie que les recommandations ont été élaborées selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par l’Inca et la HAS.

Quand évoquer le diagnostic et quelle prise en charge de la môle hydatiforme (MH) ?

Les môles complètes ou partielles sont les entités bénignes les plus fréquentes au sein des maladies trophoblastiques gestationnelles. En France, leur incidence se situe aux environs de 1 pour 1 000 grossesses.Des métrorragies inexpliquées lors du premier trimestre de la grossesse doivent faire évoquer le diagnostic de môle hydatiforme. La suspicion diagnostique repose sur l’échographie pelvienne endovaginale. Le dosage d’hCG totale sérique devra être demandé devant toute suspicion échographique de môle hydatiforme.Le traitement des môles est simple : évacuation utérine par aspiration faite sous contrôle échographique pour assurer une évacuation utérine la plus complète possible et diminuer le risque de perforation. Seul l’examen histologique, avec relecture systématique par un anatomopathologiste référent permettra de confirmer le diagnostic. Aucun bilan d’extension n’est nécessaire lors du diagnostic de môle hydatiforme.

Quel suivi après évacuation d’une môle hydatiforme ?

Un contrôle de la vacuité utérine est indispensable dans les deux semaines suivant l’intervention pour écarter une rétention.

Une surveillance de la décroissance des hCG (courbe semi-logarithmique et même laboratoire) est impérative pour éliminer une évolution vers une tumeur trophoblastique gestationnelle (15 % des môles complètes et ≈ 3 % des môles partielles). Cette surveillance est initialement hebdomadaire puis mensuelle une fois la négativation obtenue.

Quand évoquer le diagnostic d’une tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) ?

Par opposition aux môles hydatiformes, les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (môles invasives - choriocarcinomes) représentent la forme maligne des MTG. Ce sont des cancers rares (≈ 180 cas/an en France). Un diagnostic précoce a une influence favorable sur le pronostic.

Les TTG peuvent être observées après n’importe quelle grossesse :
• Dans les suites d’une môle hydatiforme connue (60 %), mais seule une minorité des môles évolue anormalement vers TTG (15 % des MC ; ≈ 3 % des MH), à distance de l’évacuation initiale.
• Plus rarement, il faut y penser devant toute métrorragie persistant plus de 6 semaines au décours d’un accouchement, avortement (spontané, IVG) et demander un dosage de l’hCG totale sérique.

Quand affirmer le diagnostic ?

Dans les mois suivant la surveillance d’une môle, le diagnostic peut être posé devant l’évolution anormale des hCG qui réascensionnent sur au moins trois dosages hebdomadaires consécutifs pendant deux semaines, stagnent sur au moins quatre dosages hebdomadaires consécutifs pendant trois semaines ou persistent positifs six mois après l’aspiration initiale de la môle (critères FIGO 2000).

La preuve histologique n’est pas requise pour porter le diagnostic de TTG en raison d’une excellente spécificité du dosage d’hCG totale sérique.
Le diagnostic peut aussi occasionnellement être porté en présence d’une histologie de choriocarcinome (sur prélèvement utérin ou biopsie de métastase) sans retarder l’initiation du traitement.

Quelle prise en charge des TTG ?

Bilan d’extension locorégionale et bilan d’extension à distance

La classification pronostique FIGO 2000 permet de définir les indications thérapeutiques.
Le traitement des TTG est basé sur la chimiothérapie. Pour la plupart, ces pathologies sont d’excellents pronostics et peuvent être divisées en deux groupes :
• un groupe à bas risque, traité par monochimiothérapie (Méthotrexate® en 1^ère intention), avec un taux de guérison avoisinant les 100 % ;
• et un groupe à haut risque traité par polychimiothérapie [EMA-CO préconisée (Étoposide®, Méthotrexate®, actinomycine D, cyclophosphamide, Vincristine®)], avec un taux de guérison d’environ 80 %.

Fertilité et grossesse après une maladie trophoblastique gestationnelle ?

Après une môle, une nouvelle grossesse est envisageable après 6 mois de dosages négatifs de l’hCG totale sérique, en cas de MH partielle ou en cas de MH complète si négativation en 8 semaines ou moins, et après 12 mois de dosages négatifs pour les autres MH complètes.

Après TTG, la fertilité chez ces femmes jeunes est le plus souvent conservée à la suite de la chimiothérapie. Une nouvelle grossesse est envisageable après 12 mois de dosages négatifs d’hCG pour les TTG à bas risque et 18 mois pour les TTG à haut risque.

Décembre 2011
Dr Jocelyne Attia – service de chirurgie gynécologique et oncologique-obstétrique – 
Hospices Civils de Lyon – Centre français de référence des maladies trophoblastiques – Université Lyon-1

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