Écouter
Lors d'une démarche de gestion des risques, l'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) ne doit pas se centrer uniquement sur le traitement des causes humaines (immédiates), mais rechercher et traiter les causes profondes ou latentes. Dans ce but, une méthode d’analyse a été développée en 1999 par un groupe coopératif de recherche composé du «Clinical Safety Research Unit» (Imperial College London) et de l’« Association of Litigation And Risk Management » (ALARM), dont l’objectif est, à partir de l’identification de la ou des causes immédiates d’un évènement, de rechercher les facteurs contributifs à la survenue des ces erreurs pour les corriger en installant des barrières.
La grille ALARM, adaptée aux établissements de santé, classe l’ensemble des causes racines des EIAS en 7 catégories permettant une exploration systématique du contexte de l’évènement, d’une sphère proche de l’acte de soin (patient, tâches à accomplir, soignant), vers des couches organisationnelles de plus en plus éloignées (équipe, environnement de travail, organisation et management, contexte institutionnel). Dans la version française, développée initialement pour l'accréditation des médecins, 37 facteurs contributifs sont déclinés au sein des catégories. Une version commentée de la grille ALARM a aussi été élaborée pour faciliter son remplissage par les professionnels.
Afficher l'image en grand format
