Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien

Évaluer, chez le patient coronarien devant subir une endoscopie :

• le risque hémorragique lié à un acte invasif : peut-on proposer une classification des actes selon le niveau de risque ?
• le risque lié à l’interruption du traitement AAP : peut-on en établir une classification en fonction de l’indication initiale de l’AAP ?
• le rapport bénéfice/risque d’une intervention chez un patient traité par AAP ;
• le délai à respecter après la pose d’un stent actif avant de pouvoir arrêter le double AAP ? Existe-t-il des différences en fonction du type de stent actif ?
• les facteurs de sur-risque thrombotique à prendre.

 

Messages clés

Chez le coronarien, arrêter les antiagrégants plaquettaires (AAP) pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal.

Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :

1.  le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2.  le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.

Le risque thrombotique majeur nécessite une bithérapie par AAP : acide acétylsalicylique (AAS) : 75 mg/j + thiénopyridine (clopidogrel ou prasugrel ou ticagrélor) durant au moins 6 semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents actifs, puis à adapter au cas par cas.

Le risque thrombotique moindre nécessite en principe une monothérapie par AAP à vie.

Le patient doit être informé sur les risques thrombotique et hémorragique et la stratégie thérapeutique envisagée doit lui être lui expliquée. La présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronaire, le type de stents utilisés et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.

Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire lors de la prise de décision, au moins entre le praticien qui réalise l’acte et ceux qui suivent le traitement de la coronaropathie. Le médecin généraliste peut être impliqué dans la décision finale.

Dans la majorité des cas, l’AAS est maintenue durant l’endoscopie car un arrêt, même bref, expose à des accidents cardio-vasculaires graves.

La reprise du traitement antiagrégant plaquettaire doit être aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace écrite.

 

Préambule

Contexte d’élaboration

Le nombre de patients traités par AAP ne cesse de croître en France, en raison de la multiplication de leurs indications, liée notamment à l’émergence de nouvelles techniques (stents coronaires actifs notamment) et de nouvelles modalités de prévention du risque thromboembolique primaire ou secondaire. Dans le même temps, les progrès de la chirurgie conventionnelle ou non et des techniques diagnostiques permettent d’élargir les indications de gestes souvent moins invasifs et de les réaliser chez des patients plus fragiles.

La conjonction de ces évolutions rend de plus en plus fréquente la rencontre antagoniste du risque thrombotique lié à l’arrêt d’un traitement par AAP et du risque hémorragique lié à la réalisation d’un geste invasif réalisé sous AAP.

Ces recommandations ont été élaborées par la Société française d’endoscopie digestive (SFED), dans le cadre d’un partenariat méthodologique avec la HAS et avec son concours financier.

Ce travail est réparti en deux volets :

• le premier traite du risque thrombotique en regard du risque hémorragique des endoscopies ;
• le second abordera ces risques pour les gestes percutané

 

Objectif de la recommandation

Cette recommandation vise à répondre aux questions suivantes :

• évaluer le risque hémorragique lié à un acte invasif : est-il possible de proposer une classification des actes selon le niveau de risque ?
• évaluer le risque lié à l’interruption du traitement AAP : est-il possible d’en établir une classification en fonction de l’indication initiale de l’AAP ?
• évaluer au cas par cas le rapport bénéfice/risque d’une intervention chez un patient traité par AAP.

Ce premier volet traite du risque thrombotique chez le patient coronarien et du risque hémorragique des actes d’endoscopie :

• quel délai doit-on respecter après la pose d’un stent actif avant de pouvoir arrêter le double AAP ? Existe-t-il des différences en fonction du type de stent actif ?
• quels facteurs de surrisque thrombotique doivent être pris en compte (diabète, AIT, maladies coronaires, etc.) ?

 

Définitions

Les antiagrégants plaquettaires (AAP) concernés par cette recommandation sont les suivants :

• aspirine seule ou combinée : Kardégic®, Solupsan®, Asasantine®, Pravadual® (aspirine + pravastatine), etc. ;
• thiénopyridine seule ou associée : clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®), DuoPlavin DuoCover (aspirine + clopidogrel) ;
• cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine : ticagrélor (Brilique®).

Les autres antiagrégants plaquettaires disponibles en France sont les suivants :

• anti-inflammatoire non stéroïdien : flurbiprofène (Cebutid® et ses génériques). Il ne peut pas être considéré comme un traitement substitutif d’un AAP en raison de la faiblesse des preuves le concernant ;
• la ticlopidine (Ticlid®), qui est moins efficace et moins bien tolérée que le clopidogrel.

 

Grade des recommandations

 

 

Recommandations

Hémostase et thrombose chez le coronarien : recommandations

L’élaboration des présentes recommandations est justifiée par la difficulté de concilier deux risques antagonistes : la thrombose et l’hémorragie. La première apparaît la plus redoutable, en raison de sa survenue souvent brutale et de ses conséquences cliniques souvent immédiates et définitives. La deuxième est également redoutable, mais généralement plus prévisible (dans le cadre d’un geste invasif) et ses conséquences moins immédiatement délétères, du moins pour un grand nombre d’actes invasifs.

Il est logique que ces recommandations traitent davantage des situations les plus délicates où le risque hémorragique du geste s'affronte à un risque thrombotique majeur : parce qu’il s’agit des situations les plus dangereuses, parce que ces patients sont traités souvent par des AAP récents, moins bien connus et de maniement plus délicat.

La bithérapie par AAP est habituellement justifiée par un risque thrombotique majeur, et la monothérapie (aspirine ou clopidogrel) habituellement par un risque moindre. Il est donc important lors des consultations de routine, mais plus encore lorsqu’un acte invasif est envisagé chez un patient sous AAP, de réévaluer son risque thrombotique et donc l'adéquation de son traitement.

Il convient de rappeler que le risque thrombotique d’un grand nombre des patients sous AAP est un risque dit « moindre ».

 

Risque thrombotique chez le coronarien
Chez le patient coronarien porteur d’une endoprothèse (stent) coronaire, le risque thrombotique peut être classé en deux niveaux selon la date de pose du stent, sa nature (nu ou actif) d’après les propositions des experts réunis sous l’égide de la SFAR.

Compte tenu des données de la littérature et de l’avis des experts, le risque thrombotique du patient porteur d’un stent peut être ainsi défini :

* Le coronarien simple (sans dilatation, sans stent) est considéré comme étant à risque moindre.

D’autres facteurs surajoutés peuvent transformer un risque de base moindre en risque majeur :

• facteurs liés au terrain :
  
  • contexte de l’angioplastie dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu ou d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST,
  • altération de la fonction ventriculaire gauche,
  • présence d’un diabète,
  • insuffisance rénale,
  • néoplasie évolutive,
  • antécédent de thrombose de stent ;
• facteurs liés à la procédure :
  
  • plusieurs vaisseaux stentés,
  • long segment stenté (50 mm), tronc commun,
  • petit calibre du stent (2,5 mm),
  • présence de calcification,
  • utilisation de stent actif en dehors des indications reconnues,
  • bifurcation,
  • présence d’un stent sous-dimensionné ;
• facteurs pharmacogénétiques :
  
  • portage du variant CYP2C19*2 à l’état hétérozygote ou homozygote (l’augmentation du risque de thrombose de stent chez les patients porteurs de cette mutation estimée par l’odds ratio se situe entre 2 et 3).

 

Interruption d’une monothérapie antiagrégante plaquettaire
Aspirine seule¹

---

¹ La dose reconnue comme ayant une action antiagrégante plaquettaire est comprise entre 75 et 325 mg/j.

---

Clopidogrel seul

Modalités pratiques du relais du clopidogrel par l’aspirine²

---

² Les modalités de relais proposées dans ces recommandations découlent des données de la littérature (cinétique de l’effet antiagrégant des différents AAP, niveaux de risque thrombotique selon l’atteinte coronarienne, exposés dans l’argumentaire) et du consensus des experts des groupes de cotation et de pilotage.

---

Interruption d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire orale

Aspirine et clopidogrel

 

Aspirine et prasugrel

Aspirine et ticagrélor

Maintien d’une bithérapie avec un risque hémorragique acceptable

Tableau 1. Modalités d'arrêt.

 

Modalités de reprise des AAP après le geste invasif

Tableau 2. Modalités de reprise des AAP.

Tablueau 3. Durée de traitement antiagrégant plaquettaire (monothérapie et bithérapie) chez un patient coronarien. 

Évaluer l'hémostase

 

Endoscopies et traitements antiagrégants plaquettaires

Gastro-entérologie
Les pratiques en endoscopie digestive ont beaucoup évolué ces 15 dernières années. La mise au point de l’entéroscopie avec ballonnet ou, plus récemment, de l’entéroscopie spiralée a révolutionné l’exploration de l’intestin grêle. L’endoscopie digestive thérapeutique a vu le développement des prothèses digestives auto-expansibles en nitinol, ainsi que le développement des techniques de résection des gros polypes par mucosectomie ou par dissection sous-muqueuse ou encore l’échoendoscopie avec ponction à visée diagnostique ou thérapeutique.

Parallèlement, les techniques d’hémostase endoscopique ont également évolué avec le développement des clips, de l’anse d’hémostase (endoloop ou polyloop), du cathéter de coagulation ou de nouveaux bistouris électriques préréglés pour l’endoscopie. L’utilisation courante de ces nouveaux matériels a modifié la prise en charge du risque hémorragique associé aux gestes endoscopiques thérapeutiques.

Cependant, le vieillissement de la population et la meilleure prise en charge des maladies cardiovasculaires ont multiplié, ces dernières années, les prescriptions de médicaments préventifs antithrombotiques et en particulier de la classe des antiagrégants plaquettaires (AAP). Le risque thrombotique peut nécessiter le maintien impératif de ce traitement préventif et poser alors le problème fréquent de la gestion de ces patients pour lesquels un geste endoscopique est indiqué. Une évaluation des possibilités de modifier le traitement par AAP et du risque hémorragique potentiel de l’acte endoscopique devient alors indispensable et pourrait être grandement facilitée par la mise à disposition de recommandations applicables en pratique courante et intégrant tous les facteurs entrant en compte dans la décision. En effet, deux études récentes ont montré l’hétérogénéité dans la gestion des traitements antiagrégants des patients passant une endoscopie digestive. Les AAP étaient continués ou arrêtés en fonction du risque hémorragique des examens endoscopiques avec une grande variabilité entre chaque centre d’endoscopie et entre chaque endoscopiste d’un même centre.

Dans ce contexte, le but de ce travail collaboratif sera donc de répondre aux principales questions qui vont déterminer le cadre des propositions telles que :

• quel est le risque hémorragique de chaque procédure endoscopique ?
• peut-on continuer le traitement antiagrégant ?
• si l’on doit arrêter le traitement antiagrégant :
  
  • combien de jours avant l’endoscopie ?
  • quel traitement substitutif peut-on donner ?
  • quand reprendre le traitement par AAP ?

Risque hémorragique global des actes endoscopiques hors prise de médicaments modifiant la coagulation
Le risque hémorragique per- et postopératoire dépend du type d’endoscopie (cf. tableau 4).

Les actes endoscopiques uniquement diagnostiques sont exceptionnellement responsables de saignements digestifs (< 0,1 %) autorisant, dans tous les cas, le maintien des traitements par antiagrégants plaquettaires (AAP) sans majoration du risque de saignement. Il est également possible de considérer que certains actes endoscopiques responsables de saignements peu fréquents (< 1 %), de faible intensité ou aisément contrôlés pendant la procédure, peuvent être réalisés chez des patients sous AAP sous certaines conditions ou modifications du traitement.

En revanche, pour les procédures à risque hémorragique élevé (> 1 %) ou sans possibilité de contrôler le saignement induit, le traitement par AAP doit être en principe arrêté si le risque thrombotique du patient le permet. Dans le cas contraire – patient défini comme à haut risque thrombotique –, l’acte endoscopique doit être différé ou remplacé par une alternative moins invasive quand elle existe.

Sont rappelés, dans le tableau 4, les principaux actes endoscopiques avec leur risque hémorragique propre en dehors de toute prise de traitement modifiant la coagulation.

Ces actes ont donc été classés en deux catégories : risque faible à modéré incluant tous les actes diagnostiques et les procédures à faible risque hémorragique ou à saignement aisément contrôlable durant le geste et risque élevé pour tous les autres actes interventionnels.

Les endoscopies purement exploratoires, qu’elles soient par voie haute (FOGD, duodénoscopie ou entéroscopie) ou par voie basse (coloscopie), et les examens par échoendoscopie ne présentent aucun risque hémorragique et peuvent donc être réalisés sous aspirine seule ou associée au clopidogrel ou au prasugrel. Il est donc important de ne pas modifier le traitement antiagrégant pour des examens qui seront le plus souvent réalisés dans un contexte d’urgence ou de recherche impérative d’une maladie digestive évolutive et ce quel que soit le risque thrombotique du patient. En effet, dans les autres cas (dépistage ou surveillance d’une maladie chronique ou connue), ces examens seront plutôt différés pour attendre une période plus favorable au vu du risque thrombotique.

Tableau 4. Risque hémorragique des principales procédures endoscopiques. 

 

 

R1 : polypectomie et techniques de résection endoscopique
La coloscopie avec polypectomie a montré son intérêt dans la réduction de l’incidence et de la mortalité du cancer colorectal. La complication la plus fréquente est l’hémorragie digestive.

Les complications hémorragiques de la mucosectomie, de la dissection sous-muqueuse et de l’ampullectomie sont fréquentes et nécessitent souvent une coagulation endoscopique. Les données de la littérature sont encore insuffisantes pour les patients sous antiagrégants.

R1a

R1b

R1c

 

R2 : examen endoscopique des voies biliaires et du pancréas (CPRE)
L’aspirine ne semble pas augmenter pas le risque d’hémorragie post-sphinctérotomie endoscopique. Les données de la littérature sont insuffisantes pour évaluer le risque d’hémorragie postsphinctérotomie endoscopique des patients sous clopidogrel et aucune étude n’est disponible pour le prasugrel. Une cholangite, une cirrhose, des troubles de la coagulation, une voie biliaire dilatée et un diverticule péri-ampullaire sont considérés comme des facteurs de risque de l’hémorragie post-sphinctérotomie endoscopique. La sphinctéroclasie seule semble présenter un risque hémorragique inférieur à la sphinctérotomie endoscopique, mais son utilisation est discutable en raison du risque élevé de pancréatite aiguë. La pose d’une endoprothèse biliaire sans SE est possible sous traitement antiagrégant. La sphinctéroclasie endoscopique, indiquée dans un contexte de volumineux calculs inextirpables par les techniques endoscopiques usuelles, a un taux de complications hémorragiques élevé.

R2a

R2b

R2c

R3 : endoscopies diagnostiques

R3a

R3b

R3c

 

R4 : échoendoscopie avec ponction de masse solide

R4a

R4b

R4c

R4d

R5 : dilatation endoscopique des sténoses digestives 

R5a

R5b

R6 : prothèses digestives
Les complications hémorragiques de la dilatation endoscopique de sténoses bénignes digestives sont rares et sont surtout rapportées dans des études anciennes, notamment pour la maladie de Crohn (< 1 %). La dilatation endoscopique de sténoses malignes n’entraîne pas un risque hémorragique plus élevé. Le taux de complications hémorragiques des prothèses digestives est rare (< 1 %) et cela est certainement la conséquence de l’amélioration des performances du matériel prothétique. 

R6a

R6b

R6c

R6d

R7 : traitement hémostatique par plasma argon 
L’utilisation du plasma argon comme complément d’une coagulation par bistouri électrique est souvent utilisé comme technique d’hémostase des lésions potentiellement hémorragiques de la muqueuse digestive : angiomes ou angiodysplasies. Ce traitement est indiqué préventivement sur des lésions potentiellement hémorragiques et surtout pour arrêter un saignement actif (94, 95), qui peut d’ailleurs être favorisé par un traitement par AAP. Il est donc possible de l’utiliser chez un patient sous aspirine en monothérapie. 

R7a

R7b

R8 : ligature de varices œsophagiennes

R8a

R9 : entéroscopie

R9a

R9b

R10 : modalités d’arrêt et de reprise des antiagrégants
En cas de nécessité d’arrêt des AAP afin de réaliser un geste d’endoscopie digestive, et compte tenu des données disponibles en hématologie et cardiologie, il est possible de distinguer trois modalités d’arrêt minimum en fonction de l’AAP utilisé en accord avec les recommandations du groupe risque thrombotique et hémostase (cf. tableau 1).

La reprise du traitement par AAP sera réalisée le plus tôt possible après le geste selon des modalités décrites dans le tableau 2.

 

Pneumologie

Il n’existe pas actuellement de consensus quant à la façon de gérer l'indication et la réalisation d'une bronchoscopie souple chez un patient sous antiagrégants plaquettaires (AAP). Chacun étant conscient de l'importance de cette problématique au regard de la sécurité des patients, le vide qui prévaut est responsable d'un certain degré de désarroi chez des praticiens à la recherche du meilleur rapport bénéfice/risque pour ceux qu'ils soignent. Idéalement, c’est en concertation avec le prescripteur des AAP que ce rapport doit être évalué, et que d'éventuelles adaptations thérapeutiques doivent être envisagées au cas par cas. L’objectif de ce travail est de faciliter la réflexion des différents protagonistes. Il se limite volontairement à la bronchoscopie souple, d'une part, parce qu'elle concerne un grand nombre de patients et de pneumologues, et d'autre part, parce que la bronchoscopie rigide interventionnelle pose par nature moins de problèmes en raison des possibilités d'hémostase locale qu'elle offre.

Les AAP peuvent majorer un saignement au cours d'une procédure endoscopique. Il est donc nécessaire de pouvoir identifier au préalable le degré de risque hémorragique de la bronchoscopie et du geste diagnostique envisagé pendant la procédure.

La littérature indique que le risque hémorragique va croissant pour une bronchoscopie simple sans prélèvement, des biopsies bronchiques, puis des biopsies transbronchiques.

En ce qui concerne la ponction transbronchique à l’aiguille (PTBA), il s’agit d’une technique qui s’est développée durant ces 10 dernières années, afin de pouvoir accéder aux adénopathies médiastinales par voie endobronchique avec ou sans repérage échographique.

R1

Pour évaluer le risque hémorragique d'un examen endoscopique, il faut également prendre en compte l'accessibilité du saignement éventuel à une hémostase endoscopique et l'importance du risque de pneumothorax, dont la prise d'AAP peut compliquer la prise en charge. Enfin, il faut garder à l'esprit que le terrain joue un rôle important, avec un risque de saignement majoré en cas d’insuffisance rénale, d'immunosuppression, d'hypertension artérielle pulmonaire, d'insuffisance hépatocellulaire, d'insuffisance cardiaque. 

R2

R3

R4

En fonction de l’analyse de la littérature et de l’avis des experts du Groupe d’endoscopie de langue française (GELF), les actes de bronchoscopie souple diagnostique ont pu être classés comme suit :

R5

R6

R7

R8

R9

R10
L'une des façons d'améliorer le rapport bénéfice/risque d'une endoscopie bronchique chez un patient sous AAP consiste à examiner attentivement l'indication de cette endoscopie, pour éventuellement la différer (de façon à la réaliser à un moment où le risque thrombotique d'un arrêt des AAP serait moindre), ou pour adopter une stratégie diagnostique « alternative » ou « dégradée » (de façon à limiter le risque hémorragique de la procédure) ou pour enfin discuter avec le médecin prescripteur du traitement AAP, afin que des arrêts des AAP ou adaptations thérapeutiques puissent être envisagés. Toute la difficulté est alors de minimiser la perte de chance qui pourrait résulter d'un délai diagnostique.

En cas de nécessité d’arrêt des APP afin de réaliser un geste d’endoscopie digestive, et compte tenu des données disponibles en hématologie et cardiologie, il est possible de distinguer trois modalités d’arrêt minimum en fonction de l’AAP utilisé en accord avec les recommandations du groupe risque thrombotique et hémostase (cf. tableau 1).

La reprise du traitement par AAP sera réalisée le plus tôt possible après le geste selon des modalités décrites dans le tableau 2.

 

Proctologie

Les données scientifiques concernant les problèmes spécifiques des gestes proctologiques instrumentaux sous AAP sont très pauvres et il n’existe dans aucun pays de recommandations concernant la conduite pratique sous traitement AAP.

Traitement instrumental hémorroïdaire
Les traitements instrumentaux comprennent : ligature élastique, coagulation infrarouge, injections sclérosantes, cryothérapie, coagulation bipolaire BICAP.

Il ne ressort pas de différence statistiquement significative en termes de risque hémorragique lié à la procédure, mais un risque hémorragique plus important est suspecté après ligature élastique (en prenant en compte la fréquence et l’abondance de l’hémorragie).

Aspirine (AAS)

R1

Clopidogrel

R2

R3

Prasugrel
Aucune donnée n’est publiée. Cette molécule n’est quasiment jamais prescrite en monothérapie.

R4

Arrêt des AAP

R5

Aspirine

R6

Clopidogrel

R7

Prasugrel et ticagrelor
Il n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel ou ticagrelor.

R8

 

• Les actes de proctologie instrumentaux ou chirurgicaux ont été classés à risque hémorragique faible ou modéré compte tenu du fait que la chirurgie proctologique est une chirurgie facile d’accès.
• Les recommandations d’absence de faisabilité des actes de proctologie sous clopidogrel ou prasugrel tiennent compte du peu d’études scientifiques disponibles.
  
  

Tableau 5. Classification des actes de proctologie selon leur risque hémorragique et faisabilité sous AAP.

Tableau 6. Recommandations classifiées en fonction du geste et de l’AAP.

Urologie

Biopsies prostatiques
Risque hémorragique = faible à modéré

R1

R2

 

Traitements de l’hypertrophie bénigne de la prostate (résection transuréthrale de prostate et techniques laser)
Risque hémorragique = élevé

 

R3

R4

Résection transuréthrale de vessie
Risque hémorragique = élevé

R5

 

Urétéroscopie
Risque hémorragique = faible à modéré

R6

 

R7