Contraception chez la femme en post-partum

Cette fiche mémo, fondée sur les recommandations les plus récentes, fait partie d’un ensemble de fiches mémo concernant la contraception et complète plusieurs documents sur ce thème produits par la HAS.

Particularités de la prescription et du conseil chez la femme en post-partum

Le choix d’une méthode doit prendre en compte :

• l’allaitement éventuel ;
• le risque thromboembolique veineux majoré durant la grossesse et dans les premières semaines post-partum (jusqu’à 42 jours [6 semaines]) ;
• les pathologies survenues pendant la grossesse (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, phlébite, etc.).

Il est important d’aborder la contraception et d’informer les femmes sur les méthodes possibles au cours de la grossesse et de la proposer en post-partum immédiat. La consultation du post-partum (6 à 8 semaines après l’accouchement) doit permettre de confirmer le choix contraceptif, son renouvellement éventuel, sa surveillance ou la pose d’un dispositif de longue durée (DIU, implant).

Informer sur la reprise de l’ovulation :

• il n’y a pas de reprise de l’ovulation avant le 21^e jour après l’accouchement : une contraception n’est donc pas nécessaire avant ce délai.
• à l’inverse, à partir du 21^e jour, il existe un retour de fertilité et une contraception devient donc nécessaire.

Informer sur :

• les différentes méthodes contraceptives utilisables chez la femme qui allaite ou non : mode d’emploi, efficacité en pratique courante, durée d’utilisation, contre-indications, risques et effets indésirables possibles (notamment sur l’enfant allaité, le volume de lait, etc.), autres avantages non contraceptifs, procédure pour l’instauration et l’arrêt (ou le retrait du moyen contraceptif), coût, remboursement… ;
• les différentes possibilités de rattrapage en cas de rapport non ou mal protégé (contraception d’urgence), leur efficacité et leurs conditions d’accès.

Méthodes utilisables

Le préservatif (masculin, féminin) représente la seule méthode de contraception efficace contre les infections sexuellement transmissibles (IST), y compris le sida. Il est donc nécessaire d’associer un préservatif à toute autre méthode contraceptive si une protection contre les IST/sida est recherchée.

Les méthodes ci-après sont présentées dans l’ordre adopté par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette présentation ne préjuge en rien de leur niveau d’efficacité, ni de leur fréquence d’utilisation en France.

 

- Méthodes hormonales – Estroprogestatifs

(pilule, anneau vaginal, patch transdermique)

Chez la femme qui allaite : les estroprogestatifs ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement.

Chez la femme qui n’allaite pas :

• les estroprogestatifs sont utilisables à partir de 42 jours après l’accouchement (normalisation du risque thromboembolique) en l’absence de contre-indications (principalement d’ordre thromboembolique veineux ou artériel^[1], hépatique, carcinologique…) et en prenant en compte les facteurs de risque de thrombose (notamment antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle, thrombophilie biologique connue, immobilisation prolongée, obésité, âge > 35 ans, HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine) ;
• selon l’OMS, ce délai peut être raccourci à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux (antécédent thromboembolique veineux, thrombophilie, immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, IMC > 30 kg/m², hémorragie du post-partum, accouchement par césarienne, prééclampsie ou tabagisme) et en l’absence d’autres contre-indications ;

Plusieurs voies d’administration sont disponibles (pilule, anneau, patch) : les pilules de 3^e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4^e génération contenant de la drospirénone, exposent à un risque accru d'accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel ; elles ne doivent pas être utilisées en première intention. Celles qui étaient remboursées ne le sont plus depuis le 31 mars 2013. La littérature fait état d’une possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d’éthinylestradiol. Les autres estroprogestatifs (dont anneaux et patchs) ne devraient être réservés qu’aux cas d’intolérance aux pilules de 1^re ou 2^e génération^[2]. et aux femmes pour lesquelles un autre type de contraception n’est pas possible.

Les femmes doivent être informées sur :

• les différentes modalités d’instauration et d’utilisation des estroprogestatifs selon leur voie d’administration : prise quotidienne, toujours au même moment de la journée pour la voie orale ;
• la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule de plus de 12 h^[3] (ou de retard à la mise en place d’un patch ou d’un anneau, de décollement de patch ou de perte de l’anneau vaginal) et sur la contraception d’urgence ;
• l’efficacité contraceptive de ces méthodes (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives ») ;
• leurs possibles inconvénients (mastodynies, troubles du cycle, etc.) ;
• leurs risques, notamment le risque d’accidents thromboemboliques veineux^[4] ou artériels, surtout la première année après l’instauration de la méthode ou après une interruption et reprise de la méthode (informer sur les symptômes évoquant ces complications et qui doivent conduire à consulter)^[5] ;
• la nécessité de signaler à tout médecin la prise d’une contraception hormonale en cas de traitement intercurrent, d’intervention chirurgicale, d’immobilisation prolongée et de trajets prolongés en position assise (avion, train, autocar, voiture…) ;
• le risque de diminution d’efficacité en cas de diarrhée ou vomissements ou d’association à certains médicaments (dont millepertuis, certains anticonvulsivants, antiprotéases, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat)^[6];
• la possibilité de faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l’infirmière sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an.

 

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1. Concernant le bilan biologique à réaliser lors de la prescription, se référer à la fiche mémo « Contraception : prescriptions et conseils aux femmes » (HAS, 2013).

2. Voir fiche de bon usage du médicament « Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les pilules de 1^re ou 2^e génération » (HAS, 2012).

3. Voir carte « Que faire en cas d’oubli de pilule ? », téléchargeable gratuitement sur le site de l’Inpes - 

4. Le risque thromboembolique veineux est de 0,5 à 1/10 000 chez les femmes non utilisatrices de pilule, 2/10 000 chez les utilisatrices d’estroprogestatifs à base de lévonorgestrel, 3 à 4/10 000 chez les utilisatrices d’estroprogestatifs à base de désogestrel ou gestodène (3^e génération) ou à base de drospirénone, 6/10 000 chez les femmes au cours de la grossesse (ANSM, 2012).

5. Œdème, douleur au niveau du mollet, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, apparition ou aggravation de céphalées, déformation de la bouche, hémiparésie, dysphasie, etc.

6. Pour les autres interactions médicamenteuses, se référer au résumé des caractéristiques du produit et au « Thésaurus des interactions médicamenteuses » (disponible sur le site de l’ANSM).

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- Méthodes hormonales – Progestatifs

(pilule, implant sous-cutané, injection intramusculaire)

Les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum ne présentant pas de contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, cancer du sein ou de l’utérus, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne) ;

• en cas d’allaitement : les progestatifs seuls peuvent être utilisés à partir de 21 jours après l’accouchement ;
• en l’absence d’allaitement : les progestatifs seuls sont utilisables à partir de 21 jours après l’accouchement.

Plusieurs voies d’administration sont disponibles :

• pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel ;
• implant à l’étonogestrel : méthode de longue durée d’action : est laissé en place et efficace pendant 3 ans (diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité). Prendre en compte le risque de troubles menstruels (aménorrhée, spotting) pouvant être à l’origine d’un retrait prématuré du dispositif, ainsi que le risque rare de migration de l’implant à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique.^[7]
• les injections d’acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois) : leur indication est limitée aux cas où il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.

Les femmes doivent être informées sur :

• les modalités d’instauration et d’utilisation des pilules microprogestatives (prise quotidienne, le retard de prise de la pilule ne doit pas dépasser 3 h pour le lévonorgestrel, 12 h pour le désogestrel), la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule et la contraception d’urgence ;
• l’efficacité contraceptive de ces méthodes (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives ») ;
• les possibles troubles menstruels (métrorragies, spotting ou aménorrhée) fréquents avec ce type de contraception mais qui ne doivent pas faire arrêter la contraception sans avis d’un professionnel ;
• le risque de diminution d’efficacité en cas de diarrhée ou vomissements ou d’association à certains médicaments (dont millepertuis, certains anticonvulsivants, antiprotéases, rifampicine/rifabutine, bosentan, griséofulvine, modafinil, orlistat)^[8] ;
• la possibilité de faire renouveler une fois leur contraceptif oral pour une période supplémentaire de 6 mois par le pharmacien ou l’infirmière sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an.

Les macroprogestatifs per os ne disposent pas d’AMM dans l’indication contraception.

 

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7. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Nexplanon® : risque de migration dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique. Lettre aux professionnels de santé. Saint-Denis: ANSM; 2016. 

8. Pour les autres interactions médicamenteuses, se référer au résumé des caractéristiques du produit et au « Thésaurus des interactions médicamenteuses » (disponible sur le site de l’ANSM).

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- Dispositifs intra-utérins (DIU)

(DIU au cuivre et au lévonorgestrel [LNG])

Les DIU sont utilisables chez la femme en post-partum que la femme allaite ou non :

• à partir de 4 semaines après l’accouchement^[9];
• après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae^[10]avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).

Les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs.

La pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France.

Les femmes doivent être informées sur :

• l’efficacité contraceptive de ces méthodes (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives ») ;
• leur longue durée d’action (4 à 10 ans pour le DIU au cuivre, 5 ans pour le DIU au LNG) ;
• leurs risques potentiels (risque d’expulsion, risque de perforation et de migration le plus souvent lié à la pose [exceptionnel mais augmenté chez la femme qui allaite]) ;
• l’impact du DIU sur les cycles (règles plus importantes avec le DIU au cuivre, spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée avec le DIU au LNG).

Le DIU au LNG est à privilégier en cas de ménorragies fonctionnelles ou de saignements abondants avec un DIU au cuivre, à condition que les femmes acceptent l’éventualité de ne plus avoir de règles.

Conseiller aux femmes de consulter 1 à 3 mois après la pose puis annuellement ainsi qu’en cas de douleurs pelviennes, de saignements ou de fièvre inexpliqués.

 

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9. Situation hors AMM pour le DIU au LNG (délai requis de 6 semaines pour la pose après l’accouchement). Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2009), du Centers for Disease Control (CDC, 2010) et de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH, 2009), le DIU au LNG est utilisable dès 4 semaines après l’accouchement.

10. Ces examens sont gratuits en centre de planification ou d’éducation familiale.

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- Méthodes barrières

(préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides)

Ces méthodes ont une efficacité contraceptive moindre que celle de la contraception hormonale ou du DIU. Elles nécessitent que les deux partenaires soient motivés, aient bien compris leur utilisation après un apprentissage spécifique ; elles doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quelle que soit la date du cycle.

Compte tenu du taux élevé d’échec, l’éventualité d’une grossesse non prévue doit être acceptable, sinon préférer une autre méthode.

Préservatifs (masculins, féminins) :

• seule méthode de contraception efficace contre les IST, y compris le sida ;
• à privilégier si une méthode barrière doit être choisie en post-partum ;
• efficacité contraceptive (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives ») ;
• préservatifs en latex recommandés de préférence aux préservatifs en polyuréthane (risque de rupture ou de glissement) sauf si allergie au latex ; n’utiliser que des lubrifiants aqueux ;
• informer sur le mode d’emploi des préservatifs (masculins, féminins)^[11] ;
• informer sur la conduite à tenir en cas de rupture/glissement du préservatif et sur la contraception d’urgence;
• possibilité de prescrire un préservatif masculin remboursé.

Diaphragme, cape cervicale, spermicides :

• inutilisables avant 42 jours (6 semaines) après l’accouchement ;
• efficacité contraceptive du diaphragme/de la cape améliorée par l’association à un spermicide (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives ») ;
• ne sont pas efficaces pour protéger contre les IST/sida ;
• la détermination de la taille du diaphragme/de la cape, au préalable, par le praticien (médecin ou sage-femme) et l’apprentissage se font en consultation. En cas d’utilisation d’un diaphragme avant la grossesse, la taille de celui-ci doit être réévaluée après un accouchement ;
• les spermicides s’achètent en pharmacie sans prescription.

 

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11. Voir documents « Mode d’emploi du préservatif féminin » et « Mode d’emploi du préservatif masculin » de l’Inpes

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- Méthodes naturelles

(aménorrhée lactationnelle, retrait, méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation)

Aménorrhée lactationnelle (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée [MAMA]) : l’allaitement peut avoir un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement (risque de grossesse à 6 mois < 2 %) si toutes les conditions suivantes sont réunies :

• allaitement exclusif ;
• allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées/jour ;
• pas plus de 6 heures entre 2 tétées la nuit, pas plus de 4 heures le jour ;
• aménorrhée persistante (absence totale de règles).

Il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la fréquence ou de la durée des tétées, d’introduction de l’alimentation au biberon ou dès que le nourrisson atteint l’âge de 6 mois (OMS).

Autres méthodes naturelles :

• les méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation ne sont utilisables qu’après retour des règles (nécessité d’avoir eu ses règles à 3 reprises et d’avoir des cycles réguliers).
• leur efficacité est moins bonne que celle des méthodes hormonales, mécaniques ou barrières (voir fiche « Efficacité des méthodes contraceptives »). Elles peuvent convenir à des femmes connaissant bien leur cycle, ayant des règles régulières, maîtrisant bien l’utilisation de la méthode.
• compte tenu du taux élevé d’échec, l’éventualité d’une grossesse non prévue doit être acceptable, sinon préférer une autre méthode.
• une formation spécifique de la femme et/ou du couple est nécessaire.

Ces méthodes ne protègent pas contre les IST/sida.

- Méthodes de stérilisation

(voir fiche stérilisation)

Peuvent apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations.

Plusieurs méthodes disponibles :

• ligature des trompes ;
• électrocoagulation ;
• pose d’anneaux ou de clips. 

Peuvent être réalisées soit dans les 7 jours après l’accouchement, soit à partir de 42 jours (6e semaine) après l’accouchement ou la césarienne (délai d’involution utérine).

Les présenter comme irréversibles.

Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation.

Ressources Internet

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
• Association française pour la contraception
• Centres de planification ou d’éducation familiale
• Santé publique France : www.santepubliquefrance.fr ; www.choisirsacontraception.fr ; www.onsexprime.fr ; www.info-ist.fr
• Mouvement français pour le planning familial