Plan personnalisé de santé (PPS) PAERPA

La Haute Autorité de santé (HAS) a élaboré un modèle de plan personnalisé de santé (PPS), à la demande du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, dans le cadre de la mise en œuvre des expérimentations « personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (PAERPA). 

Le PPS est un plan d’action concernant les personnes âgées en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s), et nécessitant un travail formalisé entre acteurs de proximité. Il s’agit de favoriser la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle dans un cadre de coopération non hiérarchique. Ce plan d’action fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne afin d’identifier les situations à problèmes. Il débouche sur un suivi et une réévaluation.

Le modèle de PPS élaboré par la HAS est un support qui peut être adapté par les professionnels pour tenir compte des spécificités de leur démarche. La première version du modèle de PPS de juillet 2013 a été adaptée suite à la prise en compte du retour d'expérience des utilisateurs : professionnels du domaine sanitaire et du domaine social.

Le mode d'emploi du PPS a été révisé. Il est accompagné :

• d'une synthèse,
• d'un questionnaire d'aide à la décision d'initier un PPS chez des patients de plus de 75 ans
• d'un exemple de PPS complété à partir d'une vignette clinique en médecine générale
• d'un modèle de PPS vierge à télécharger
• d'une checklist d'aide à l'identification des priorités des professionnels avec des exemples d'actions à télécharger
• d'un bilan à 6 mois

10 points clés pour réaliser un plan personnalisé de santé

1. Désigner un coordonnateur du PPS (Ce peut être le MT ou un autre professionnel venant en appui au MT ; il doit pouvoir être joint facilement par la personne et son entourage);
2. Identifier les situations à problèmes sur la base d’une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne;
3. Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible;
4. Recueillir les préférences et attentes du patient, et en tenir compte;
5. Négocier des objectifs communs avec le patient;
6. Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs;
7. Désigner des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions;
8. Déterminer des critères permettant d’évaluer les processus et les résultats;
9. Fixer des dates de révision des interventions (Le suivi d’un PPS est itératif jusqu’à la résolution des problèmes identifiés, selon une séquence : planifier > faire > évaluer > planifier);
10. Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent (En s’appuyant sur les personnes de l’entourage, les aidants, les personnels des services d’aide à domicile).