Contraception hormonale orale : dispensation en officine

Ces fiches mémo visent à fournir aux pharmaciens d’officine des outils afin de les aider à la dispensation d’une contraception hormonale régulière ou d’une contraception d’urgence aux femmes et adolescentes.

Ces fiches mémo complètent les premières fiches mémo produites par la HAS sur la contraception.

Préambule

La pilule est la méthode de contraception la plus utilisée en France. Elle est efficace si elle est prise régulièrement, et comme tous les médicaments, elle présente des contre-indications, des précautions d’emploi et des effets indésirables.

Le rôle du pharmacien lors de la dispensation de la pilule est important. C’est l’occasion de :

• détecter d’éventuelles contre-indications ou interactions médicamenteuses ;
• rappeler à la femme :
  • les modalités d’instauration de la contraception orale pour une première délivrance,
  • les modalités de prise,
  • l’importance de l’observance et la conduite à tenir en cas d’oubli afin de limiter les échecs de contraception,
  • que la seule méthode efficace pour se protéger des infections sexuellement transmissibles (IST) est le préservatif (masculin ou féminin) qui doit être utilisé systématiquement en plus de la pilule tant qu’il n’existe pas de partenaire régulier et qu’un dépistage n’a pas été effectué ;
• informer sur la survenue d’éventuels effets indésirables pouvant être graves et, si besoin, sur d’autres méthodes de contraception ;
• orienter si nécessaire vers le médecin généraliste traitant, le gynécologue ou un autre professionnel de santé.

Il est souhaitable que l’équipe officinale se forme et mette à jour régulièrement ses connaissances en matière de santé sexuelle et dans la manière d’aborder ce sujet particulier, empreint de croyances et représentations chez la femme (démarche de conseil et d’accompagnement : counseling, méthode BERCER).

Validité de l’ordonnance

Tous les contraceptifs oraux sont inscrits sur la liste 1, peuvent être délivrés pour une durée de 3 mois, et leur prescription peut avoir une durée de 12 mois.

Les contraceptifs oraux inscrits sur la liste des spécialités remboursables sont pris en charge à 65 %. Les autres ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie mais peuvent être pris en charge par certaines mutuelles.

Le pharmacien peut dispenser la pilule pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum à condition que :

• la durée de validité de l’ordonnance soit expirée ;
• la totalité des contraceptifs prescrits ait été délivrée ;
• la prescription date de moins d’un an.

Il doit apposer sur l’original de la prescription :

• la mention « dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux » ;
• la quantité délivrée.

L’infirmier(e) peut renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux dans les mêmes conditions³.

Il (elle) doit indiquer sur l’original de la prescription :

• son nom et son prénom ;
• la mention « renouvellement infirmier » ;
• la date et la durée du renouvellement.

Au total la durée du renouvellement pharmacien et/ou infirmier ne peut excéder 6 mois. Dans ces deux cas, la facturation (s’il s’agit d’une pilule remboursée) se fait suivant les modalités habituelles. Cette mesure concerne tous les contraceptifs oraux sous réserve qu’ils ne soient pas inscrits sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.

En aucun cas un pharmacien ne peut refuser la délivrance d’une contraception au nom de ses convictions morales ou religieuses.

Le pharmacien peut rappeler l’existence d’une alternative de prise en charge également anonyme et gratuite dans les centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF).

Contre-indications et/ou interactions médicamenteuses avec des traitements en cours

Le pharmacien peut être amené à détecter des contre-indications ou des interactions médicamenteuses notamment avec des médicaments disponibles sans ordonnance. Ces interactions peuvent être détectées à l’aide de l’historique médicamenteux de l’officine et/ou du dossier pharmaceutique.

Contre-indications

Il existe deux types de contraceptifs oraux : progestatifs seuls ou estroprogestatifs.

Progestatifs seuls (lévonorgestrel, désogestrel)

Ces pilules présentent l’avantage d’avoir peu de contre-indications absolues : accident thromboembolique veineux évolutif de moins de 6 mois, pathologie hépatique sévère, cancer du sein ou de l’utérus, hémorragie génitale non expliquée. Elles peuvent être utilisées durant l’allaitement.

Estroprogestatifs

Les pilules de 3^e génération contenant du désogestrel ou du gestodène, et de 4^e génération contenant de la drospirénone, exposent à un risque accru d’accidents thromboemboliques par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel ; elles ne doivent pas être utilisées en première intention. Celles qui étaient remboursées ne le sont plus depuis le 31 mars 2013.

Les pilules estroprogestatives présentent davantage de contre-indications que les pilules progestatives : accident thromboembolique veineux ou artériel (actuel ou antécédent), hypertension artérielle non contrôlée, diabète avec complications vasculaires, tabagisme après 35 ans, migraines avec aura (quel que soit l’âge), tumeurs estrogéno-dépendantes, tumeurs hépatiques et les hépatopathies sévères. Elles ne doivent pas être utilisées en principe durant l’allaitement et sont contre-indiquées durant les 3 premières semaines du post-partum.

Interactions médicamenteuses

Tous les contraceptifs oraux présentent des interactions médicamenteuses avec les inducteurs enzymatiques pouvant diminuer l’efficacité contraceptive de la pilule pendant le traitement et un cycle après l’arrêt du traitement : le millepertuis (disponible sans prescription), certains antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, oxcarbazépine, rufinamide, topiramate), certains antibiotiques antituberculeux (rifabutine, rifampicine) la griséofulvine, le bonsentan, le modafinil, le vémurafénib et les antirétroviraux (Thésaurus des interactions médicamenteuses, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé- ANSM)

Il est préférable d’utiliser une méthode de contraception non hormonale durant la période d’interaction et un cycle suivant : associer un préservatif à la contraception hormonale ou la remplacer par un dispositif intra-utérin au cuivre.

Modalités de prise de la pilule et conseils

Il est souhaitable d’orienter la femme vers un espace de confidentialité si nécessaire.

Première délivrance

• S’assurer de la bonne compréhension des modalités d’instauration de la contraception, des modalités de prise et de la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule.
• Montrer la plaquette et visualiser les comprimés actifs et inactifs.
• Informer sur les signes cliniques qui doivent alerter sur les effets indésirables graves (cf. fiche ANSM - HAS : « VOUS et … Vos contraceptifs œstroprogestatifs »).
• Informer, en particulier les adolescentes, de la possibilité d’utiliser une contraception d’urgence en cas de nécessité.
• Rappeler que la consommation de tabac est déconseillée avec la prise d’un contraceptif hormonal.

Renouvellement

• Faire un rappel si nécessaire des modalités de prise et de la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule.
• Informer sur les signes cliniques qui doivent alerter sur les effets indésirables graves (cf. fiche ANSM - HAS : « VOUS et … Vos contraceptifs œstroprogestatifs »).
• Rappeler que la consommation de tabac est déconseillée avec la prise d’un contraceptif hormonal.
• Si ce type de contraception n’est plus adapté au mode de vie de la femme, ou si les oublis sont trop fréquents le pharmacien peut fournir une information sur les autres méthodes contraceptives existantes en utilisant la brochure mise à sa disposition par Santé publique France  « Choisir sa contraception » et orienter vers un prescripteur.

Instauration d’une contraception orale

• Premier jour du cycle ou en relais d’une contraception hormonale combinée : la contraception est immédiate.
• Relais d’une contraception hormonale progestative seule : utiliser une méthode barrière (préservatif) durant les 7 premiers jours de prise.
• Quick Start c’est-à-dire à n’importe quel moment du cycle (méthode utilisable uniquement si la femme n’est pas enceinte) : la contraception étant effective au bout de 7 jours, il faut utiliser une méthode barrière (préservatif) durant les 7 premiers jours de prise.

Observance

Il est important de respecter la prise quotidienne toujours au même moment de la journée.

Afin d’éviter les oublis, cette prise peut être :

• associée à un geste quotidien (brossage des dents, petit déjeuner, etc.) ;
• associée à une alarme (réveil, application portable).

Conduite à tenir en cas d’oubli

Cette mesure s’applique pour toutes les pilules, excepté Qlaira^® pour laquelle il est recommandé de se référer à la notice.

• En cas d’oubli de moins de 3 heures pour Microval^® ou de moins 12 heures pour les autres, il n’existe pas de risque de grossesse : prendre immédiatement le comprimé oublié puis les suivants à l’heure habituelle.
• En cas d’oubli de plus de 3 heures pour Microval^® ou de 12 heures pour les autres, il existe un risque de grossesse :
  • prendre immédiatement le comprimé oublié puis continuer les comprimés suivants à l’heure habituelle (2 comprimés peuvent être pris le même jour) ;
  • si l’oubli concerne un des 7 derniers comprimés actifs, poursuivre la plaquette jusqu’à la fin et enchaîner avec la plaquette suivante sans jour d’interruption ou sans prise de comprimés inactifs ;
  • en l’absence de rapport sexuel non protégé les 5 jours précédant l’oubli, protéger les rapports par une méthode barrière (préservatif) durant 7 jours ;
  • en cas de rapport sexuel non protégé les 5 jours précédant l’oubli, utiliser une contraception d’urgence et protéger les rapports par une méthode barrière (préservatif) jusqu’au début des règles suivantes, dans la limite de 14 jours.

L’équipe officinale dispose de cartes « Que faire en cas d’oubli de pilule » à distribuer lors de la délivrance ou du renouvellement d’une pilule. Cette carte est à compléter en fonction de la pilule délivrée en s’assurant que la femme ait bien identifié les comprimés actifs et inactifs sur sa plaquette de pilules.

Conduite à tenir en cas de diarrhées importantes dans les 4 heures suivant la prise d’un comprimé actif ou de vomissements

Reprendre un comprimé (si possible identique au précédent si la pilule comporte plusieurs dosages).

Particularités de la dispensation aux mineures

Le consentement des titulaires de l’autorité parentale n’est pas requis.

La délivrance des contraceptifs remboursables peut se faire de façon anonyme et gratuite pour les mineures d'au moins 15 ans.

Afin que le pharmacien puisse délivrer gratuitement la pilule, la prescription doit être rédigée sur une ordonnance isolée portant la mention « contraception mineures ». La facturation se fait suivant les modalités disponibles sur le site ameli (ces consignes sont susceptibles d’évoluer).

La consultation donnant lieu à cette prescription « contraception mineures » et les éventuels examens complémentaires sont également
anonymes et gratuits. Le pharmacien peut orienter la mineure qui le souhaite vers un CPEF pour sa prise en charge.

Certaines régions ont mis en place un « pass contraception » délivré par les infirmières scolaires et autres professionnels de santé conférant la gratuité et l’anonymat pour la contraception et le dépistage des IST pour les mineures et jeunes majeures.

Ressources Internet

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
• Association fil-santé jeunes
• Association française pour la contraception
• Centres de planification ou d’éducation familiale
• Santé publique France : www.santepubliquefrance.fr ; www.choisirsacontraception.fr ; www.onsexprime.fr ; www.info-ist.fr
• Mouvement français pour le planning familial