Première prescription d’un contraceptif œstroprogestatif : prendre en compte les facteurs de risque plutôt que dépister systématiquement la thrombophilie

La maladie thromboembolique veineuse se manifeste sous la forme de phlébite profonde ou d’embolie pulmonaire. Elle résulte d’une interaction entre des facteurs de risque environnementaux et des facteurs de risque propres à chaque personne (dont la thrombophilie biologique). La prise de contraceptifs œstroprogestatifs (l’anneau vaginal, le patch et les pilules de 1^ère, 2^e, 3^e et 4^e génération) est une des circonstances qui en augmente le risque. Les femmes prenant ce type de contraceptifs et présentant une thrombophilie – c’est-à-dire une anomalie de coagulation héréditaire ou acquise susceptible de favoriser une maladie thromboembolique – seraient encore davantage exposées à un risque.

Dans la continuité de ses travaux pour renforcer l’accès à une contraception adaptée à chaque femme et à la demande de la Direction générale de la Santé (DGS), la HAS a évalué l’opportunité de mettre en place un dépistage systématique de la thrombophilie chez les femmes avant une première prescription de contraceptifs combinant œstrogène et progestatif.

Dans ce rapport publié aujourd’hui, la HAS ne préconise pas de dépistage systématique car il n’existe pas de preuve de son efficacité et les études disponibles indiquent qu’il ne permettrait d'éviter que peu de cas de maladies thromboemboliques pour un coût très élevé. 

Un risque réel mais faible, un dépistage non pertinent

Selon le contraceptif œstroprogestatif, le risque de développer une maladie thromboembolique augmente de 2 à 6 fois (4 à 6 fois pour les pilules de 3^e et 4^e génération). Toutefois le risque absolu reste faible : sur 10 000 femmes et selon le contraceptif utilisé, il concernerait 5 à 12 d’entre elles par an. La présence d’une thrombophilie augmente encore ce risque, mais les études permettant de le quantifier sont peu nombreuses et de faible niveau de preuve. De plus, un test négatif de la thrombophilie à un moment donné ne garantit pas la non survenue ultérieure de cette maladie car celle-ci pourrait se développer en raison de l’apparition d’une thrombophilie acquise ou de la survenue d’autres facteurs de risque (chirurgie, fractures et traumatismes, cancer, obésité, post-partum,…). Les études montrent que la majorité des femmes ayant développé des phlébites et/ou des embolies pulmonaires n’avaient pas de thrombophilie identifiée.

La HAS conclut qu’aucune étude n’a évalué l’efficacité d’un dépistage systématique avant prescription de contraceptifs œstroprogestatifs, les effets négatifs n’ont également pas été étudiés (impact psycho-social, barrières et freins potentiels à l’accès à la contraception,…). Enfin, les évaluations économiques montrent qu’un dépistage systématique ne permettrait d’éviter qu’un faible nombre de maladies thromboemboliques pour un coût très élevé.

A ce stade et compte tenu des éléments déjà disponible, la HAS souligne l’intérêt d’une meilleure connaissance du risque de thromboembolie associé à la thrombophilie biologique.

Mieux prescrire pour limiter les risques 

Pour réduire les risques et notamment le risque thromboembolique, la HAS insiste sur l’importance de suivre les règles de prescription et d’adapter la méthode contraceptive en fonction des besoins et caractéristiques de chaque femme. Comme elle l’a rappelé dans ses fiches mémo sur la contraception, la HAS souligne qu’il convient notamment de :

• prendre en compte l’histoire personnelle et familiale de la femme et ne pas prescrire de contraception œstroprogestative en cas d’antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse survenus chez un apparenté du 1^er degré avant l’âge de 50-60 ans
• prendre en compte les facteurs de risques de maladie thromboembolique (chirurgie, fractures et traumatismes, cancer, obésité, post-partum, tabagisme…) si une pilule est prescrite, privilégier en première intention une pilule de 1^ère et 2^e génération (le risque étant deux fois plus élevé pour les pilules de 3^e et 4^e génération)
• assurer une information claire à chaque femme sur les différentes méthodes contraceptives existantes ainsi que sur les effets indésirables et les précautions d’emploi d’une contraception œstroprogestative
• réévaluer à chaque consultation la pertinence d’utiliser un contraceptif œstroprogestatif selon l’évolution des facteurs de risque dans la vie de la femme

*Les contraceptifs œstroprogestatifs associent des produits actifs de type œstrogène et des produits actifs de type progestatif (le progestatif utilisé diffère notamment selon la génération de pilule)