Choix des thérapeutiques du cancer du rectum

L'Association française de chirurgie (AFC) et la Haute Autorité de santé ont élaboré, en partenariat, des recommandations pour la pratique clinique actualisant les recommandations issues de la conférence de consensus « Les choix thérapeutiques dans le cancer du rectum » organisée en 1994 par l'AFC avec la participation de l'Andem. Ces recommandations ont pour objectif de définir et promouvoir les modalités thérapeutiques actuelles et leurs indications, en particulier la technique d'exérèse totale du mésorectum. L'incidence annuelle des cancers du rectum est de 10 000 cas en France.

Ces recommandations mettent l'accent sur les points suivants :

• Le choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

L'échoendoscopie rectale (EER) doit être complétée par une IRM pour les tumeurs T3 ou T4. Si la tumeur est mobile au toucher rectal avec une marge circonférentielle > 1 mm à l'IRM, une radiothérapie est recommandée. En cas de tumeur fixée ou de marge <1 mm, une radiochimiothérapie est recommandée. Les tumeurs T1 et T2 ne justifient pas de traitement néo-adjuvant.

• Les critères de qualité de l'exérèse chirurgicale

Les chirurgiens prenant en charge des cancers du rectum doivent être formés à la technique d'exérèse totale du mésorectum et évaluer leurs résultats. L'exérèse doit être extra-fasciale et menée sous contrôle de la vue, sans dissection manuelle. Le chirurgien doit, après l'exérèse, en vérifier les critères de qualité en salle d'opération, et les reporter dans le compte-rendu opératoire et sur une fiche spécifique de demande anatomo-pathologique. L'anatomo-pathologiste doit vérifier ces données sur la pièce fraîche ou récemment fixée et mesurer la marge de résection circonférentielle, envahie si inférieure ou égale à 1 mm.

• La place du traitement local

L'exérèse locale concerne les tumeurs uTis ou uT1 N0 à l'EER. La radiothérapie endocavitaire ou interstitielle est un traitement possible des tumeurs uT1 N0. La prise en charge des cancers du rectum avec métastases synchrones Le choix du traitement dépend de la résécabilité des métastases et du stade de la tumeur primitive. Un avis spécialisé est fortement recommandé.

• La place des traitements adjuvants

Après l'intervention, le dossier du patient doit être revu en réunion de concertation pluridisciplinaire avec les comptes rendus opératoire et anatomo-pathologique. Le traitement adjuvant des cancers du haut rectum est identique à celui des cancers du côlon. Pour les cancers du moyen et du bas rectum N+, cela dépend de la réalisation ou non d'un traitement néo-adjuvant.