Diagnostic par sérologie et/ou par recherche du génome viral de l’infection congénitale à cytomégalovirus

Introduction

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a demandé l’inscription à la Liste des actes et prestations (LAP), pris en charge par le système d’assurance maladie français, de plusieurs examens diagnostiques dans le cadre de la transmission mère-enfant in utero de l’infection à cytomégalovirus (CMV). Il s’agit du test de mesure de l’avidité des IgG anti-CMV et de la mesure de la charge virale du CMV par amplification génique (PCR) dans plusieurs types de prélèvements : liquide amniotique d’une part, et urines et salive du nouveau-né d’autre part. En outre, l’UNCAM propose la suppression de la LAP de la recherche des IgG anti-CMV seules par méthode immunoenzymatique dans le contexte de la grossesse, et de la culture cellulaire orientée du CMV.

Objectif

L’objectif de ce travail est d’établir si les données issues de l’analyse critique de la littérature synthétique (recommandations de bonnes pratiques, revues systématiques et rapports d’évaluation technologique) sont cohérentes avec le contenu de la demande de l’UNCAM, et donc soutiennent cette demande en vue de l’inscription ou la suppression de la LAP des tests susmentionnés.

Méthode

La méthode retenue est une procédure courte qui se décline ainsi :

1. identification de la littérature synthétique par une recherche documentaire exhaustive ;
2. sélection des publications présentant une qualité méthodologique d’élaboration suffisante ;
3. analyse de cohérence et rédaction d’un argumentaire court ;
4. soumission directe de l’argumentaire au Collège de la HAS pour validation.

Conclusions

Constatant qu’il y a cohérence entre les conclusions de l’analyse de la littérature synthétique et la quasi-totalité du contenu de la demande de l’UNCAM, la HAS est en accord avec le demandeur concernant :

• la proposition d’inscription du test de mesure d’avidité des IgG anti-CMV, sous réserve de préciser que l’interprétation des résultats au-delà du premier trimestre de grossesse relève de professionnels cliniciens et biologistes ayant une bonne connaissance de l’utilisation de ce test ;
• le maintien de l'inscription de la recherche des IgM + IgG anti-CMV dans le cadre d'une suspicion d'infection récente par le CMV chez la femme enceinte ;
• la proposition d’inscription de la mesure de la charge virale CMV dans le liquide amniotique, sous réserve de préciser que l’amniocentèse doit être réalisée au moins sept semaines environ après le moment présumé de l’infection maternelle et après 21 semaines de grossesse ;
• la proposition d’inscription de la mesure de la charge virale CMV dans les urines et la salive du nouveau-né, sous réserve de préciser que le prélèvement doit être réalisé dans les trois premières semaines de vie ; la proposition de l’UNCAM d’un délai de dix jours est considérée comme trop restrictive ;
• la proposition de suppression de la LAP dans le cadre de la grossesse de la recherche isolée des IgG anti-CMV, sous réserve de maintenir son inscription dans le contexte du diagnostic tardif (rétrospectif) d’infection congénitale à CMV ;
• la proposition de suppression de la LAP dans le cadre de la grossesse de la culture cellulaire orientée du CMV.

Au vu de l’analyse critique de la littérature synthétique sélectionnée, la stratégie actuelle du diagnostic biologique de l’infection congénitale à CMV peut être résumée comme suit. Le diagnostic de l’infection primaire maternelle à CMV est basé en première intention sur la recherche des IgG et IgM anti-CMV. A moins qu’une séroconversion des IgG ne soit identifiée (prouvant l’infection primaire), la mesure de l’avidité des IgG anti-CMV est recommandée dans les cas de positivité des IgM anti-CMV pour dater la primo-infection. S’il y a diagnostic (ou suspicion) d’infection maternelle récente à CMV, un diagnostic anténatal peut être demandé afin de déterminer s’il y a eu transmission verticale et si le fœtus est infecté. Ce diagnostic est basé sur une amniocentèse, réalisée au moins sept semaines environ après la primo-infection et après la 21^ème semaine de grossesse, qui permet de rechercher la présence du virus par PCR dans le liquide amniotique. Le diagnostic prénatal doit toujours être confirmé (ou infirmé) au cours des trois semaines suivant la naissance par la recherche du virus par PCR dans l’urine ou la salive chez le nouveau-né.