Share Impression

Renforcer la sécurité du patient

Article HAS - Mis en ligne le 17 déc. 2018

Renforcer la sécurité des patients est un enjeu majeur de santé publique. Cela repose, pour les équipes médicales en ville ou à l’hôpital, sur une culture partagée de la sécurité et une démarche de gestion des risques. L’amélioration de la sécurité du patient passe par une meilleure compréhension de la survenue des évènements indésirables associés aux soins, mais aussi par la qualité du travail en équipe.

Qu’est-ce que la culture sécurité ?

La culture de la sécurité est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagées au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de santé). 

Dans le domaine de la santé cette culture de la sécurité est un élément primordial pour mener de manière efficace des actions d’amélioration de la sécurité du patient. Selon James Resaon quatre composantes constituent la culture de sécurité :

  • La culture du reporting ou du signalement de la part du groupe
  • La culture du retour d’expériences (learning)
  • La culture juste (management équitable)
  • La culture du travail en équipe
« La culture de sécurité c’est ce que vous faites quand personne ne vous regarde ». Health foundation

culture securite du patient schema 

 

Pourquoi il est important de développer la culture de sécurité ?

Il est maintenant clairement établi que la cause des évènements indésirables qui surviennent chez le patient est rarement liée au manque de connaissances des professionnels de santé. Le plus souvent ils sont le fait de défauts d’organisation, de coordination, de communication et d’absence de vérification liés à un manque de culture de sécurité commune.

Par ailleurs, cette culture de sécurité des équipes conditionne l’efficacité du déploiement des outils et des méthodes de gestion des risques. Elle est un socle important pour déployer une démarche de gestion des risques cohérente et pertinente.

Mesurer la culture de sécurité

L’évaluation de la culture de la sécurité, est essentielle. Elle permet d’explorer comment les équipes ou l’établissement perçoivent la sécurité des soins dans leur unité. Cette évaluation ne peut être réalisé qu’en combinant une approche qualitative et quantitative. Actuellement la méthode la plus utilisée en santé est quantitative : l’enquête sous forme de questionnaire adressé aux professionnels.
Cette enquête culture sécurité peu avoir un impact pédagogique important sur les équipes et leur permettre de progresser.

Gérer les risques

La démarche de gestion des risques

Le risque fait partie de toute activité humaine, a fortiori dans un domaine complexe et en constante évolution comme celui de la santé. Les professionnels de santé mettent en œuvre différentes actions (préventives, diagnostiques, thérapeutiques) et différentes organisations (plateau technique, télémédecine, hospitalisation à domicile, maisons de santé pluri-professionnelles …), dont l’objectif est d’apporter un bénéfice aux patients. Ces actions et ces organisations peuvent cependant avoir des conséquences négatives, appelées évènements indésirables associés aux soins (EIAS).

Dans ce contexte, une démarche dite « de gestion des risques », visant à réduire à un niveau acceptable le nombre d'évènements indésirables associés aux soins, doit être mise en place.

Principales étapes d’une démarche de gestions des risques

      1.  mettre en place une démarche pluri-professionnelle grâce à une organisation réunissant tous les acteurs (ou leurs représentants professionnels) concernés par le mode d’exercice, et adaptée au secteur d’activité (groupe projet, groupe d’analyse de pratiques, staff, équipes de soins, etc.).
        Pour être efficace cette démarche de gestion des risques doit être intégrée au quotidien dans la gouvernance (et la gestion) de la structure dans laquelle travaillent les professionnels.
      2. repérer et identifier les risques d'évènements indésirables dans le processus de soins. Cela est réalisé par le groupe en essayant d'identifier à la fois ceux qui pourraient se produire (c’est l’approche dite a priori  ou proactive), et d'autre part ceux qui se sont déjà produits (c’est l’approche dite a posteriori  ou réactive).
      3. analyser ces risques : c'est-à-dire évaluer les risques en termes de gravité et de fréquence et déterminer leurs causes et leurs conséquences. Puis les hiérarchiser afin de les prioriser.
      4. traiter en priorité les risques jugés non acceptables, c'est-à-dire rechercher des solutions, le plus souvent sous formes de barrières de sécurité, pour empêcher la survenue des évènements indésirables redoutés et en limiter leurs conséquences.
      5. assurer le suivi et l’évaluation de la démarche et mettre en place un retour d’expérience, c’est-à-dire un partage entre professionnels des enseignements retirés de cette démarche.

Deux approches complémentaires :

L’approche a priori (ou proactive)

Cette approche permet d’anticiper au maximum la survenue d’événements indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer lors de la prise en charge des patients. La connaissance des risques acquise par l’expérience des professionnels de santé, ainsi qu’une abondante littérature disponible dans ce domaine permet aux équipes, en analysant les processus de prise en charge des patients, d’identifier a priori  les risques potentiels. Cette activité permet également de décrire et de partager une vision commune des prises en charge et des mesures de sécurité déjà existantes (barrières).

 
L’approche a posteriori (ou réactive)

Cette approche permet, en présence d’évènements indésirables survenus ou qui auraient pu survenir, de s’interroger sur ce qui s’est passé.
La complexité des soins, la mobilité du personnel, les changements concernant l’organisation, les pratiques, ou les matériels, ainsi que la diversité des patients ou des situations cliniques rencontrées, font qu’une organisation n’est jamais statique mais se modifie régulièrement, et peuvent créer des défaillances dans la sécurité de la prise en charge. Une surveillance et une analyse des évènements indésirables qui surviennent (dite a posteriori) permettent de révéler, comprendre et traiter ces dysfonctionnements. La démarche s’appuie sur les concepts et les méthodes issues de l’analyse systémique.

 

Schéma étapes de la gestion des risques 

Comprendre les événements indésirables associées aux soins


Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie. Cette définition est valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement.
 
Comprendre les EIAS en une infographie

eias infographie image web 2015 

 

L’importance d’analyser les EIAS

Depuis 1990, plusieurs études internationales [1][2] font apparaître unanimement que le nombre d’évènements indésirables survenant lors de la prise en charge des patients est élevé. En France, deux enquêtes réalisées l’une en 2004 et l’autre en 2010 ont corroboré cette réalité [3][4]. Ainsi, l’incidence des événements indésirables graves (EIG) en hospitalisation est évaluée à 6,2 EIG pour mille jours d’hospitalisation, soit un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits.

Cette fréquence élevée est liée à la nature particulièrement complexe de l’activité de soins qui doit, tout à la fois, utiliser des technologies de pointe, un maillage organisationnel important, de multiples compétences humaines et s’adapter à l’unicité des patients. Ainsi, la nécessité de délivrer des soins répondant aux besoins individuels des patients et au déroulement de leur maladie, limite les possibilités de standardisation des processus de prise en charge et ouvre la porte à des erreurs dans leur mise en œuvre. Également, soigner, combattre la maladie, représentent un risque. Les médicaments utilisés et les gestes opératoires, s’ils se veulent salvateurs, représentent néanmoins un danger dans leur mise en œuvre. Si une partie de ce risque peut être acceptable au regard de la performance recherchée, des évènements indésirables évitables surviennent dans certaines situations.

Un volet de la gestion des risques [5] consiste à repérer et comprendre ces évènements, pour en tirer des leçons pour l’avenir. D’où l’importance de la déclaration des EIAS par les professionnels. Dans le cadre du dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales, ces déclarations sont enregistrées et analysées dans une base de retour d’expérience (REX) pour élaborer de nouvelles solutions pour améliorer la sécurité du patient.

[1] Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To erris human: building a safer health system. Washington DC : National academy press, 1999.

[2] NHS. Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety. The first report of the national reporting and learning system and patient safety observatory, Juillet 2005.

[3] Michel P, Quenon JL, Djihoud A et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et résultats n°398. DREES, 2005.

[4] Michel P, Minodier C, Lathelize M et al. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé. Dossiers Solidarité et santé n° 17. DREES, 2010.

[5] Reason JT. Human error. New York. Cambridge university press, 1990.

[6] Vincent C. How to investigate and analyse clinical incidents. BMJ, 2000.

Que peut-on analyser dans un EIAS ?

Les causes de l’événement 

La (ou les) cause immédiate est la plus visible. C’est le plus souvent une erreur commise par un professionnel, dans un acte de soin et qui engendre des conséquences pour le patient. Par exemple : un mauvais geste, un oubli, un défaut de surveillance, une mauvaise appréciation de la situation, etc.

Cependant, différents travaux, dont notamment ceux de James Reason [6], démontrent deux points importants pour améliorer la sécurité :

  • d’une part, qu’il est peu efficace de se focaliser exclusivement sur les erreurs humaines - elles sont nombreuses et relativement inévitables, car étroitement associées à l’activité cognitive ; 
  • d’autre part, que les erreurs humaines apparaissent plus favorablement dans un contexte professionnel qui les favorise; il existe ainsi des défaillances organisationnelles et techniques, appelées également causes profondes, favorisant la survenue des erreurs et sur lesquelles il est possible d‘agir.

L’analyse des causes profondes peut s’appuyer sur différentes méthodes et outils : arbre des causes, méthode et grille ALARM  [6]. Cette analyse peut être conduite dans le cadre de revue de mortalité et de morbidité  (RMM), de comité de retour d'expérience (CREX), etc.

Les barrières de l’événement 

Les milieux professionnels déploient de nombreux moyens pour améliorer la sécurité. Ces moyens sont « des barrières » érigées pour prévenir la survenue d’événements indésirables et s’en protéger lorsqu’ils surviennent.

On peut citer plusieurs catégories de barrières :

  • les barrières physiques (les détrompeurs, les alarmes, les sécurités informatiques, ...) ;
  • les barrières naturelles (l’installation par exemple d’une distance physique ou temporelle, séparation du potassium et du sodium, réalisation des cures de chimio de vincristine et de méthotrexate sur des jours différents, ...) ;
  • les barrières humaines (les bonnes pratiques professionnelles, les contrôles croisés, la supervision, ...) ;
  • les barrières administratives (les procédures, les protocoles, les règlements,...).

Ainsi, en complément de l’analyse des causes, on peut analyser les barrières existantes, qu'elles aient fonctionné ou pas. Cette analyse, associée à la compréhension des causes, permet de travailler sur des solutions réalistes pour améliorer la sécurité.

Les EIAS remarquables

Les EIAS remarquables sont des cas réels survenus dans la pratique des professionnels participant au dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales. Ces évènements, choisis pour leur caractère pédagogique ou informatif sur des risques particuliers, sont analysés de façon approfondie par les médecins en relation avec un expert de l’organisme agréé de leur spécialité.

Objectifs

  • montrer qu’il est possible de parler des évènements qui surviennent dans une période où prédomine encore une culture du silence ;
  • faire prendre conscience de la nature de certains risques et de l’intérêt d’une analyse des causes pour y remédier ;
  • permettre d’analyser sa propre pratique ou organisation au regard du sujet et éventuellement d’agir localement ;
  • contribuer à l’élévation du niveau de culture de sécurité dans les organisations de soins.

Travailler en équipe

Le dysfonctionnement du travail en équipe est identifié comme la première cause d’un évènement porteur de risque. Que ce soit un défaut d’organisation, de vérification, de coordination ou de communication au sein de l’équipe, la littérature scientifique montre que la qualité du travail en équipe impacte la sécurité du patient. Sur la base de ce constat la HAS a lancé plusieurs initiatives et travaux pour aider les équipes pluri-professionnelles.

Qu'est-ce qu'une équipe ?

Une équipe est un groupe de professionnels qui s’engagent à travailler ensemble autour d’un projet commun centré sur le patient. L’équipe se compose de professionnels avec des compétences complémentaires dont le patient a besoin.

De tout temps, le milieu de soins a été considéré comme un lieu où le travail en équipe est un mode de fonctionnement qui s’inscrit dans les valeurs du soin. Mais il existe une différence entre un groupe de personnes travaillant ensemble et un groupe de personnes travaillant efficacement en équipe.

« Des équipes efficaces produisent des soins plus sûrs »

La pratique du travail en équipe rassemble les professionnels autour de buts communs et de la recherche de solutions afin d’améliorer la prise en charge du patient en collaborant avec d’autres acteurs de l’établissement et avec les secteurs extrahospitaliers de façon à assurer des soins appropriés, sûrs, accessibles, délivrés au bon moment, et suppose donc un collectif coordonné. 

Qu’est-ce que le travail en équipe ?

Il ne suffit pas de réunir au moins 2 personnes pour faire une équipe. En ajoutant le mot travail au mot équipe, on obtient alors la réunion d’un groupe dont l’objectif est de réaliser conjointement un ensemble de tâches précises ; la participation de chacun à ce travail collectif contribue à l’atteinte d’un objectif commun de l’équipe.
«Ces équipes définissent des objectifs communs, des responsabilités et des rôles précis et une prise de décisions interdépendante, et elles y adhèrent. Les patients sont au centre du travail de l’équipe et sont encouragés à prendre part aux décisions et à bien gérer leurs propres soins.».

« L’équipe conjugue ses actions afin de fournir le bon soin et service, au bon moment, au bon endroit et par le bon professionnel »

Comment composer l’équipe ?

Le contour de l’équipe varie selon différents critères, dont la complexité de la prise en charge et les objectifs à atteindre ;

L’équipe se constitue sur la base d’un projet partagé et d’un objectif clair. Le choix des membres de l’équipe repose donc sur la recherche des compétences nécessaires (quelle spécialité, fonction, secteur…).  A minima, elle comprend le patient et au moins deux professionnels de santé.

Nous contacter

Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)

Voir aussi