État de santé des personnes en situation de prostitution et des travailleurs du sexe et identification des facteurs de vulnérabilité sanitaire

En réponse à la saisine qui lui a été adressée par la Direction générale de la santé, la HAS a réalisé un état des lieux des connaissances sur la situation sanitaire des personnes en situation de prostitution et sur les facteurs de vulnérabilité sanitaire de ces personnes. Ce travail s’inscrit dans le cadre d’éventuelles modifications réglementaires futures, susceptibles d’avoir un impact sur la santé des personnes en situation de prostitution, et ont pour vocation de servir de socle de connaissances à une politique de réduction des risques.

Résumé des recommandations de bonne pratique validées sur les problématiques sanitaires vis-à-vis desquelles les personnes en situation de prostitution/tds sont particulièrement exposées

Objectif et méthode

Il est proposé dans le cadre de cette annexe de synthétiser l’ensemble des recommandations de bonne pratique françaises sur l’ensemble des infections sexuellement transmissibles et sur les autres pathologies qui affectent spécifiquement cette population afin de contribuer concrètement à l’amélioration de l’information des personnes sur les pratiques de prévention, les traitements et les parcours de soins en vue de favoriser leur prise en charge globale. Ces synthèses ont été conçues à destination des associations de patients et d’usagers, ainsi que des associations et institutions impliquées dans l’accompagnement des personnes en situation de prostitution/tds qui sont les principaux acteurs de prévention auprès de ces populations, voire de premier recours lorsque les personnes ont un accès limité au système de santé. Ces acteurs ne disposent pas nécessairement d’une formation médicale. Il est donc est utile qu’ils disposent d’un certain nombre d’informations nécessaires pour diffuser des messages de prévention et pour répondre à leurs questions et pour les orienter vers le système de soins lorsque ces personnes leur font part de certains symptômes. De même, il est utile qu’ils disposent d’informations sur les traitements et les parcours de soins afin de favoriser un accès aux soins adéquat, l’observance des traitements et la prise en charge globale des personnes.

L’opportunité d’inclure ces synthèses dans les annexes du présent document a été confirmée par les conclusions de la revue de la littérature sur l’état de santé des personnes en situation de prostitution/tds. En effet, il est apparu que ces personnes étaient davantage exposées que les individus en population générale aux risques d’infections sexuellement transmissibles moins connues que le VIH/Sida ou que les hépatites, telles que les infections à Chlamydia trachomatis, gonocoque et papillomavirus, ainsi que vis-à-vis de certains troubles (vaginose, candidose, inflammation pelvienne).

Ces éléments de synthèse n’ont en revanche pas été conçus pour être utilisés par les professionnels de santé comme une check-list ou comme un référentiel d’aide à la consultation lorsqu’ils accueillent des personnes en situation de prostitution/tds. Cette annexe se limite à résumer
l’ensemble des recommandations valides disponibles en France, tandis qu’il existe des problématiques sanitaires, qui affectent spécifiquement les personnes en situation de prostitution/tds pour lesquelles il n’existe pas ou peu de recommandations. C’est le cas notamment de la prise en charge des personnes victimes de violences (traumatismes et souffrances psychiques). La revue de la littérature n’a par ailleurs pas permis d’identifier de recommandations sur l’ensemble des troubles uro-gynécologiques qui sont susceptibles d’affecter les personnes en situation de prostitution /tds. Enfin les professionnels de santé qui participaient au groupe de parties prenantes ont souligné le manque de recommandations sur la façon d’aborder le sujet des pratiques sexuelles à risques en consultation et sur le repérage des souffrances psychologiques chez les personnes vulnérables (contexte de violence, de rupture avec le milieu de naissance dans un contexte migratoire). Les éléments réunis dans cette synthèse sont donc très incomplets, et la méthodologie employée dans le cadre de la présente évaluation ne permettait pas de formuler de nouvelles recommandations, en particulier sur des sujets aussi complexes. En effet, les professionnels de santé impliqués avaient été sollicités au titre de parties prenantes et nom au titre d’experts, comme la HAS peut être amenée le faire dans le cadre de groupes de travail ou de groupes de lecture.

Les principales informations ont été discutées avec l’ensemble des parties prenantes le 5 juin 2015, à la HAS et au sein d’un groupe plus restreint, réunissant uniquement les professionnels de santé participant au groupe de parties prenantes le 3 juillet 2015. L’objectif de cette seconde réunion était de vérifier l’exactitude scientifique des éléments rapportés dans le cadre de cette synthèse. Lorsque des précisions étaient apportées par les professionnels de santé impliqués, il est précisément explicité qu’il s’agit de propositions émanant des membres de ce groupe de parties prenantes.

La revue de la littérature sur les recommandations existantes a été effectuée jusqu’au mois d’août 2015. Le présent document ne prend donc pas en compte les recommandations qui seraient publiées après cette date.

Il est possible que la compréhension du contenu de ce document puisse être freinée par l’usage de termes techniques, plus ou moins familiers aux acteurs, en fonction de leurs connaissances médicales. Le cas échéant, un travail de simplification des terminologies employées pourrait être effectué par la HAS ou par d’autres institutions. Une méthodologie de travail ad hoc devrait toutefois être définie.

Résumé des recommandations de prévention et de prise en charge des Infections sexuellement transmissibles, troubles gynécologique et urologiques

Conclusion de la revue de la littérature

Les données disponibles n’indiquent pas que l’activité prostitutionnelle est en soi un facteur de risque d’infection du VIH/Sida, sauf lorsqu’elle est associée à des facteurs de vulnérabilité psychologique, sociale et économique qui favorisent la propension de personnes en situation de prostitution/tds à accepter des rapports non protégés à la demande de certains clients. Les HSH et les personnes transgenres qui se prostituent/tds restent en revanche beaucoup plus exposées que les femmes, comme le sont ces personnes en population générale.

Les données sur la prévalence des hépatites B et C chez les personnes en situation de prostitution/tds sont assez rares et elles ne sont pas convergentes si bien qu’il n’est pas possible ne permettent pas de tirer des conclusions robustes. Les études disponibles ne permettent pas de conclure sur l’existence d’un sur-risque vis-à-vis de l’hépatite B et C.

L’activité prostitutionnelle est par ailleurs associée à une surexposition à d’autres IST moins connues que le VIH/Sida (chlamydia, gonocoque et papillomavirus) et à certains troubles gynécologiques (vaginose, candidose, inflammation pelvienne).