Diagnostic biologique de la toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), la toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et la toxoplasmose oculaire

Objectif

Cette évaluation répond à une demande de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui souhaite actualiser la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) pour ce qui est des actes relatifs au diagnostic biologique de la toxoplasmose. La présente évaluation porte sur les tests diagnostiques de la toxoplasmose dans les contextes suivants : toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et toxoplasmose oculaire.

Méthode

La méthode choisie repose sur une analyse critique de la littérature synthétique (revues systématiques, méta-analyses, recommandations de bonne pratique, rapports d’évaluation technologique, revues générales), identifiée par une recherche documentaire systématique, conjointement à une interrogation du Centre national de référence de la toxoplasmose en tant que partie prenante.

Conclusions

Diagnostic de toxoplasmose chez le sujet immunocompétent, incluant la femme enceinte

Les indications du diagnostic biologique de la toxoplasmose chez le sujet immunocompétent sont les suivantes : femmes enceintes (dépistage systématique), sujets suspects de toxoplasmose oculaire et patients présentant des symptômes non spécifiques, en particulier si ces derniers sont sévères.

Dans ces indications, le diagnostic biologique de la toxoplasmose se compose :

• de la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma d’isotypes IgG et IgM, habituellement réalisée par une technique d’immunoanalyse (immunoenzymatique, chimiluminescence…) ;
• d’itération(s) pouvant suivre cette première recherche dans les situations et selon les modalités suivantes :
• la présence d’IgM et/ou de résultats douteux d’IgG, qui requiert une confirmation par une technique différente (dye-test, IFI, immunoblot, ou ISAGA) et relevant d’un laboratoire expert de la toxoplasmose,
• une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë, qui requiert l’étude de la cinétique des IgG avec une ou deux itération(s) de la recherche initiale à deux ou trois semaines d’intervalle ; les prélèvements successifs devant être titrés au cours d’une même série, avec la même technique immunoanalytique,
• la prolongation du suivi mensuel par une recherche des IgG et IgM deux à quatre semaines après l’accouchement, qui est à réaliser chez les mères séronégatives pendant toute la grossesse ;
• du test de mesure d’avidité des IgG anti-Toxoplasma pour dater l’infection en présence d’une suspicion d’infection récente (présence d’IgM, confirmée par une seconde technique, et d’IgG anti-Toxoplasma) chez la femme enceinte et le sujet symptomatique, ce test permettant uniquement d’exclure une infection récente en présence d’une avidité élevée.

Dans ce contexte de diagnostic de la toxoplasmose chez le sujet immunocompétent, la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma d’isotypes IgA et IgE n’est pas pertinente.

Diagnostic pré- et postnatal de toxoplasmose congénitale

Ce diagnostic se compose de :

• la recherche de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) sur liquide amniotique, en précisant les éléments suivants :
• l’amniocentèse en vue de cette recherche ne devrait être réalisée qu’après au moins 16-18 semaines de grossesse, et pas moins de quatre semaines depuis la manifestation de l’infection maternelle aiguë suspectée,
• le rendu des résultats est qualitatif et précise qu’un résultat négatif de DPN n’exclut pas totalement la possibilité d’une toxoplasmose congénitale ;
• la recherche de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) dans le sang de cordon, le sang périphérique du nouveau-né, le liquide amniotique et le placenta, en précisant qu’un résultat positif dans le placenta devrait être confirmé par la positivité d’un autre test de diagnostic postnatal pour poser le diagnostic de toxoplasmose congénitale ;
• la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma chez le nouveau-né et les enfants de moins d’un an, de la manière suivante :
• recherche des IgM et/ou IgA spécifiques sur sang de cordon ou sang périphérique entre J0 et J3 de vie, par une technique d’immunoanalyse, contrôlée après 10-15 jours de vie en cas de positivité de la première recherche,
• recherche d’une néosynthèse d’IgG et/ou d’IgM dans le sang de cordon ou le sang périphérique de l’enfant par comparaison des profils mère-enfant en immunoblot ou ELIFA, entre J0 et J3, à J15 et J30 (puis M2 +/- M3 si le diagnostic reste indéterminé à J30),
• suivi du taux d’IgG spécifiques sériques de l’enfant, mesuré entre J0 et J3, à J15 et J30 puis mensuellement jusqu’à disparition des anticorps pour affirmer l’absence d’infection congénitale.

Compte tenu de la complexité d’interprétation de certains tests, et afin d’assurer une continuité entre le diagnostic pré- et postnatal, les examens du diagnostic biologique pré- et postnatal de toxoplasmose congénitale sont à réaliser par des laboratoires experts de la toxoplasmose travaillant en réseau et en concertation avec les cliniciens.

Diagnostic de toxoplasmose oculaire

Les indications du diagnostic biologique de toxoplasmose oculaire sont les suivantes : sujets séropositifs pour la toxoplasmose présentant des lésions oculaires atypiques, expression fulminante de la maladie, diagnostic différentiel incertain avec d’autres causes de rétinochoroïdite et réponse retardée au traitement d’épreuve anti-toxoplasmique.

Ce diagnostic se compose des tests suivants, dont la mise en œuvre et l’interprétation relèvent de laboratoires experts de la toxoplasmose :

• détection de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) dans les liquides oculaires ;
• détection d’une production locale d’IgG par comparaison des charges immunitaires d’échantillons appariés sérum-liquide oculaire ;
• détection d’une production locale d’IgG et/ou IgA par comparaison des profils immunologiques en immunoblot d’échantillons appariés sérum-liquide oculaire.

Pour tous les contextes cliniques de toxoplasmose (entrant dans le champ de la présente évaluation) :

• la technique d’inoculation de prélèvement biologique à la souris n’a d’intérêt que dans les cas de patients symptomatiques pour lesquels une souche hypervirulente est suspectée, à des fins de typage et d’adaptation de la prise en charge ;
• la culture cellulaire du toxoplasme ne présente plus d’intérêt.

En ce qui concerne le lieu de réalisation, les examens diagnostiques de la toxoplasmose relèvent soit de laboratoires dits « polyvalents », ou de « première ligne », soit de laboratoires dits « experts » de la toxoplasmose. Cette distinction se fonde sur la technicité particulière de l’examen en question et/ou sur la complexité de la situation clinique. Un laboratoire expert est principalement défini par sa maîtrise des techniques peu répandues ou manuelles, sa capacité à prendre en charge des dossiers complexes, et son intégration dans un réseau de réflexion et de collaboration avec les différents cliniciens et d’autres laboratoires experts.